Биологическая смерть

Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятель­ности, она определяется по
появлению гипостатических пятен на теле, трупному окоченению мышц и снижению
температуры тела.

В
разных условиях терминальные состояния могут развиться в результате тяжелой травмы, массивной кровопотери,
ожога, утопле­ния, переохлаждения, поражения электротоком, острого инфаркта мио­карда,
острого отравления различными ядами, тяжелой эндогенной интоксикации (острые
инфекционные заболевания, острые воспалитель­ные процессы органов брюшной
полости), шока различной этиологии. Поскольку эти патологические состояния
наблюдаются, как правило, у практически здоровых людей, работающих или
путешествующих на судне, то реанимационная помощь, если она оказана
своевременно, ква­лифицированно и в нужном объеме, может быть
высокоэффективной. Задача врача при лечении терминальных состояний — восста­новить
и поддержать сердечно-сосудистую деятельность и
дыхание, а позже — обеспечить выведение больного из тяжелого состояния или
транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

У
врача в амбулатории должна находиться в постоянной готовности санитарная сумка,
укомплектованная всем необходимым для оказания неотложной помощи, в том числе
стерильным шприцем и ме­дикаментами в удобных для быстрого использования
упаковках с эти­кетками на русском и английском языках. Такая же сумка должна
находиться в жилой каюте судового врача. Даже в том случае, если врач находится
на судне в постоянной готовности оказать неотложную помощь, он может не успеть
прибыть к месту происшествия за 4—5 мин после остановки сердца, поэтому очень
важно, чтобы все члены экипажа были обучены методам реанимации и начинали
оживле­ние до прибытия врача. Как показывает опыт, это возможно лишь при
систематических (не реже 1 раза в 6 мес)
учебных тренировках.

Реанимацию должен начать немедленно
тот, кто первым об­наружил пострадавшего. Для постановки предварительного
диагноза остановки сердца достаточно обнаружить два из трех симптомов: остановка
дыхания, расширение зрачков, отсутствие пульса на сонной артерии.

Основные
приемы сердечно-легочной реанимации сформулированы в виде «Правил АВС»:
А — обеспечить проходимость дыхательных пу­тей; В — приступить к искусственной вентиляции легких; С — восстано­вить
кровообращение. Для этого быстро и в четкой последовательности необходимо:

1. Придать
   больному соответствующее положение — уложить на спину, на жесткую подкладку. Массаж сердца может быть эффективным только
   в том случае, если больной лежит на твердой поверхности. Но если больной
   умирает на мягкой постели, то не следует терять времени для перекладывания
   больного на палубу, достаточно положить между матрацем и спиной что-нибудь
   твердое, например доску, или сдвинуть больного на твердый край кровати.
2. Максимально
   запрокинуть голову, помещая одну руку под шею, другую — на лоб. Такое «основное
   положение дыхательной реанимации» у 80 % больных, находящихся в бессознательном
   состоянии, обеспечи­вает восстановление проходимости дыхательных путей, так как
   при этом открывается рот больного, и корень языка отходит от задней стенки
   глотки. В случае повреждения шейного отдела позвоночного столба за­прокидывание
   головы не рекомендуется.
3. Произвести
   вдохи изо рта в рот. Для этого реаниматор делает глубокий вдох, плотно
   охватывает своими губами губы больного, ис­пользуя в качестве прокладки носовой
   платок, марлю и т. п., и, закрыв нос пострадавшего пальцами руки или щекой,
   делает энергичный выдох. При этом контролируют глубину вдоха по движению
   грудной клетки больного. Можно пытаться также делать дыхание изо рта в нос, при­крывая
   при этом рот больного.
4. Если
   при попытке сделать вдох грудная клетка не расправляется, выдвинуть вперед
   нижнюю челюсть. При необходимости очистить рот и глотку от инородных масс носовым
   платком или марлевой салфеткой на пальце, или отсосом. Введение воздуховодов
   типа Гведела, Мейо или Сафара,
   а по возможности — интубация трахеи рекомендуются только в случаях, когда
   другими способами поддержать проходимость дыха­тельных путей невозможно, а
   также при длительной реанимации. Если требуется интубация трахеи, но нет соответствующего инструмента и врач не владеет этим
   методом, то последней попыткой обес­печить проходимость дыхательных путей может
   быть крикотиреотомия. Для крикотиреотомии
   больного укладывают на спину с валиком под лопатками, голова его запрокидывается.
   Обезболивание — местная ане­стезия 0,5—1 % раствором новокаина. Пальцы левой
   руки накладывают на щитовидный хрящ гортани и фиксируют его по средней линии.
   На­щупывают промежуток между щитовидным хрящом и перстневидным. В этом месте
   делают поперечный разрез кожи длиной 1,5 см. Указатель­ным пальцем правой руки
   нащупывают мембрану между хрящами и перфорируют ее скальпелем. Скальпель
   извлекают и вводят любую полую трубку (если нет специальной
   трахеотомической). В экстренных случаях можно просто толстой иглой проколоть в
   этом месте трахею и подать через нее кислород.
5. Окончательно
   диагностировать остановку сердца только после того, как сделано 3—5 вдохов. Для
   этого быстро определяют пульсацию на сонной артерии. Отсутствие ее — наиболее
   важный симптом останов­ки сердца. Другие признаки (потеря сознания, остановка
   дыхания, отсутствие сердечных тонов, расширение зрачков) играют вспомогатель­ную
   роль.
6. Закрытый
   массаж сердца начинать немедленно после диагностики его остановки. Для этого реаниматор, располагаясь слева или справа от больного,
   кладет проксимальную часть ладони одной руки на нижний конец грудины на 2
   поперечных пальца выше мечевидного отростка, ладонь другой руки накладывает на
   первую, нажимает на грудину не только силой мышц рук, но и всей тяжестью своего
   тела, прогибая ее на 4—5 см по направлению к позвоночному столбу и фиксируя это
   положение примерно на 0,5 с, после чего быстро отпускает грудину. В
   паузах рук от грудины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми. Повторяют
   надавливания не реже 1 раз в 1 с, так как менее 60 надав­ливаний в 1 мин не
   создают достаточного кровотока. Сила сдавления должна быть такой, чтобы один из
   оказывающих помощь мог во время массажа отчетливо определить пульсацию сонных
   или бедренных арте­рий. Закрытый массаж считается эффективным, если суживаются
   зрачки, исчезает смертельная бледность губ, а позже появляются самостоятель­ные
   дыхательные движения.
7. Сочетать
   закрытый массаж сердца с искусственной вентиляцией легких, поскольку сам по
   себе закрытый массаж не вентилирует легкие. Если реанимацию проводит один
   человек, то через каждые 2 быстрых вдоха делает 15 движений массажа (2:15) с
   минимальной потерей времени на переход от дыхания к массажу и наоборот, не
   меняя для этого свое место сбоку от больного. Чтобы на время массажа голова
   оставалась запрокинутой, под плечи больного можно подложить валик. Если
   реанимацию проводят два человека, то после каждого вдоха дру­гой
   выполняет 5 движений массажа (1:5). После интубации трахеи допустимо, чтобы
   нагнетание воздуха совпадало со сжатием грудной клетки, при этом соотношение
   вентиляции и массажа выдерживается 1:5.
8. Следить
   за появлением самостоятельных сердечных сокращений по пульсу на крупных
   сосудах, прерывая массаж каждые 2—3 мин на несколько секунд, так как длительные
   перерывы резко ухудшают крово­снабжение организма, поскольку и без того
   закрытый массаж может обеспечивать только 20—40 % нормального кровотока. Массаж
   сердца продолжают до восстановления самостоятельной сердечной деятель­ности.
9. При
   необходимости транспортировки больного в процессе продол­жающейся реанимации в
   амбулаторию искусственную вентиляцию легких и массаж продолжают
   непрерывно даже при пере­движении но узким трапам и
   другим трудным местам в сложных усло­виях (даже при переносе больного без
   носилок, например, на стуле). При этом желательно для перекладывания больного
   на носилки и транс­портировки привлекать несколько человек. Все участники
   реанимации и
   транспортировки должны подчиняться одному, самому опыт­ному.
10. Применить
    медикаментозную терапию. Следует помнить, что больному в терминальном состоянии
    все медикаменты вводят непосред­ственно в кровяное русло, т. е. внутрисердечно
    или внутривенно. Про­должая искусственную вентиляцию легких и массаж сердца,
    необходимо как можно раньше подготовить шприц с длинной, но тонкой иглой и,
    прервав на несколько секунд массаж, ввести внутрисердечно 1 мл адреналина гидротартрата, разведенного в 9 мл изотонического раство­ра
    натрия хлорида, и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или каль­ция глюконата.
    Методика внутрисердечного введения: пунктируют грудную клетку слева в IV межреберье у края грудины, продвигают иглу отвесно вниз,
    потягивая поршень шприца на себя. В момент проникновения кончика иглы в полость
    сердца в шприце появляется струйка крови. Вводят содержимое шприца, иглу
    извлекают и немедлен­но возобновляют прерванный массаж. Если кровь в шприц не
    посту­пила, попытку возобновляют только после нескольких минут реанима­ции, в
    поисках сердца изменяют направление иглы. Внутрисердечное введение может
    осложниться пневмотораксом, повреждением венечных сосудов, поэтому по
    возможности его заменяют внутривенным введени­ем. Как только станет возможным,
    члены реанимационной бригады, не занятые искусственной вентиляцией легких и
    массажем, начинают вну­тривенное введение жидкостей и лекарственных средств.
    Поскольку металлические иглы при проведении реанимационных мероприятий часто
    выходят из вены или ранят ее, предпочтение отдается пластиковым катетерам. Иглы
    и катетеры можно вводить путем венепункции, кате­теризации вены или венесекции.
    Методика венепункции, общеизвестна. Катетеризация осуществляется двумя способами:
    1) через широкую иглу проводят катетер и иглу извлекают из вены, оставляя в ней
    катетер; 2) вену пунктируют иглой, на которую надет пластиковый катетер,
    оставляющий свободным самый кончик иглы. Венесекцию про­изводят под местным
    обезболиванием на предплечье, спереди от внут­ренней лодыжки или в локтевом
    сгибе. К игле или катетеру, введенным в вену, немедленно подключают пластиковую
    одноразовую систему для переливания крови и жидкостей, и в дальнейшем все
    медикаменты вводят проколом специально для этого предназначенного резинового
    участка системы. Внутривенно вводят адренсргические
    вещества (изадрин, допамии,
    адреналина гидротартрат, эфедрина гидрохлорид, мезатон). Ацидоз, неизбежно развивающийся в организме при
    остановке дыхания и кровообращения, снижает эффект адренергических веществ и
    ухудшает сократимость мышцы сердца, поэтому сразу после подклю­чения системы к
    вене вводят 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбо­ната. Эту дозу периодически
    повторяют. Поскольку
    стерильный раствор натрия гидрокарбоната, приготовлен­ный аптекой, сохраняется
    во флаконе не более 3 сут, в судовых услови­ях его
    можно приготовить, растворяя заранее приготовленную навеску натрия
    гидрокарбоната (8 г) в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида.
11. Провести
    электрокардиографическую диагностику. Если на судне имеется электрокардиограф
    или электрокардиоскоп, то его подключают как можно
    быстрее после начала закрытого массажа; для диагностики на несколько секунд
    прерывают массаж. При этом возмож­ны асистолия, атональные желудочковые
    комплексы или фибрилляция желудочков. Клинически эти виды патологии проявляются
    одинаково — признаками остановки сердца — и требуют стандартных реанимацион­ных
    мероприятий. Однако при фибрилляции желудочков деятельность сердца редко
    удается восстановить только путем искусственной венти­ляции легких и массажа,
    необходимо прибегнуть еще к дефибрилляции. Самый
    эффективный способ дефибрилляции — электрический. С
    по­мощью электродефибриллятора пропускают через
    область сердца разряд электротока напряжением 3000—7000 В. При отсутствии
    дефибриллято­ра можно применить менее эффективный способ — химический: внутри­венно
    быстро вводят 5—10 мл 3 % раствора калия хлорида с последую­щим массажем
    сердца.
12. Продолжать
    закрытый массаж сердца до восстановления само­стоятельных сердечных сокращений
    и стойкого удержания АД на уровне не ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.). Продолжать
    искусственную вентиляцию легких до восстановления самостоятельного адекватного
    дыхания. Позже рекомендуется наладить ингаляцию кислорода до восстановления
    сознания. Для уменьшения чувствительности централь­ной
    нервной системы к гипоксии и метаболическим нарушениям жела­тельно к голове и
    крупным сосудам пострадавшего положить пузыри со льдом (при плавании в
    умеренных или полярных широтах одеть на голову шлем, который можно сделать из
    широко доступных медицин­ских трубок, и подключить его к проточной
    водопроводной воде. Этот метод краниоцеребральной гипотермии проточной
    водой можно исполь­зовать и при других патологических состояниях (см. лечение
    шока, черепно-мозговой травмы и др.).

Решение
прекратить реанимацию ввиду нецелесообразности принимает судовой врач,
предпочтительно после консультации по радио с анестезиологом-реаниматологом.

Продолжение
реанимации следует считать бесполезным, если в тече­ние I ч не
восстанавливается сердечная деятельность, зрачки во время массажа остаются
широкими, мутнеет роговица и теряется эластичность глазных яблок.

Осложнения реанимации. Правильно проведенное
запроки­дывание головы и принудительное нагнетание воздуха в легкие не опас­ны,
но при обструкции дыхательных путей нагнетаемый воздух может попасть в желудок
и раздуть его, что приведет к регургитации и аспирации
содержимого желудка. При чрезмерном раздувании легких воз­можен их разрыв с
развитием напряженного пневмоторакса со следую­щими симптомами: подкожная
эмфизема шеи, нарастающее сопротивле­ние раздуванию легких, прогрессирующее
ухудшение кровообращения, увеличение в объеме грудной клетки и живота
вследствие смещения диафрагмы вниз. Лечение состоит в немедленной пункции и
дренирова­нии плевральной полости. Иногда, особенно у пожилых, даже при
правильном массаже сердца, наступает перелом ребер в области хря­щей. Это не
является тяжелым осложнением, но в ряде случаев требует длительной
искусственной вентиляции легких в послереанимационном
периоде. Если давление на грудину производится слишком высоко, воз­можен
перелом грудины, если слишком низко — разрыв печени. Давле­ние на грудную
клетку сбоку может вызвать перелом ребер с поврежде­нием легких.

Поделиться ссылкой: