Отравление

Отравление — химическая травма вследствие внедрения в организм токсической дозы
чужеродного химического вещества. В ходе реализа­ции ответной реакции
организма различают две стадии острого отравле­ния:

• токсикогенную — раннюю клиническую стадию, когда яд находится в организме и оказывает
  на него специфическое действие, и
• соматоген­ную, наступающую после удаления или разрушения яда, когда макси­мально
  выражены возникшие еще в первой стадии нарушения гомеостаза (постоянства
  внутренней среды), поражения структуры и функции раз­личных органов и систем,
  причем эти явления могут играть более значительную роль в клинике отравления,
  чем специфическое воздейст­вие яда.

Диагноз отравления устанавливают
на месте происшествия по нали­чию специфического запаха от больного
(этиловый спирт, фосфорорганические инсектициды, дихлорэтан и т. д.), характеру
клинической картины (миофибрилляция, судороги,
цианоз, ожог слизистой оболочки полости рта и т. д.).

По возможности выясняется
вид токсического вещества, его доза, путь поступления в организм, время
отравления.
Эти сведения можно получить от пострадавшего, свидетелей происшествия, а также
при осмотре жилого или производственного помещения, в котором обнару­жен
пострадавший (постели, стола, аптечки, ванной комнаты, мусоро­сборника и т. д.,
где можно найти упаковки таблеток, флаконы из-под растворов, бытовых и
промышленных химикатов, признаки разгермети­зации транспортных средств,
химических грузов и т. д.). В случае суици­дальной попытки больные могут не
назвать токсическое вещество или сознательно занизить его дозу. Иногда,
несмотря на все старания, осо­бенно у больных в тяжелом коматозном состоянии,
уточнить диагноз не удается («отравление неизвестным ядом»). Причиной
отравления может быть также химическое вещество, токсикологическая характери­стика
которого не изучена.

Реанимацию при острых
отравлениях
следует проводить в трех направлениях: срочного
выведения токсических веществ из организма (срочной детоксикации),
посиндромной терапии, специфического (антидотного) лечения.

Срочная детоксикация. Наиболее
часто встречаются отрав­ления при приеме веществ внутрь. При этом высокоэффективный
метод экстренного удаления невсосавшегося из желудка
вещества — промы­вание желудка,
которое необходимо проводить независимо от срока с момента отравления и дозы
принятого вещества. Желудок промывают через толстый желудочный зонд 15—20 л водопроводной
воды комнатной температуры (при отравлении прижигающими ядами, сопровождающемся
желудочно-кишечным кровотечением, целесообразно применять охлажденную воду)
порциями не более 300—500 мл (при переполнении желудка возможна рвота или регургитация помимо зонда с опасностью аспирации рвотных
масс). После промывания желудка в зонд можно ввести слабительное — натрия
сульфат или магния суль­фат, вазелиновое или касторовое масло. При отравлении
прижигающи­ми ядами желудочный зонд обильно смазывают вазелиновым или под­солнечным
маслом и вводят только после предварительного подкожного или внутривенного
введения обезболивающих средств (морфина гидро­хлорида, промедола
или омнопона), а по окончании промывания слаби­тельные
не применяют. Ожог пищевого канала не является противопо­казанием для
промывания желудка, так как опасность перфорации преувеличена. Недопустимо для
нейтрализации кислоты или основания в желудке использовать растворы оснований и
кислот, поскольку это может вызвать острое расширение желудка и значительно
ухудшить состояние больного. До промывания желудка следует дать больным
столовую ложку водяной кашицы активированного угля. Кроме таких универсальных
сорбентов при некоторых отравлениях можно вводить в желудок и другие вещества,
например при отравлении хлоридом бария
— магния сульфат, образующий
нерастворимую соль бария сульфат, при
отравлении серебра нитратом — раствор
натрия хлорида, образующий нерастворимый и нетоксичный серебра хлорид. При отрав­лении
хлорированными углеводородами (дихлорэтан,
четыреххлористый углерод, хлороформ) обязательно вводят в желудок до 100 мл
вазели­нового масла, которое практически не всасывается в пищевом канале и,
растворяя в себе указанные яды, препятствует их поступлению в кровь, при отравлении солями тяжелых металлов и
мышьяком назна­чают до и после
промывания желудка 20—30 мл раствора унитиола.

Если
в больничных условиях имеется возможность интубации трахеи трубкой с раздувной
манжеткой, то ее обязательно производят перед промыванием желудка у больных,
находящихся в коматозном состоянии, (с отсутствием кашлевого и гортанного
рефлексов), для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод.

При ингаляционном отравлении, прежде всего,
необходимо вынести больного из загазованной зоны, обеспечить проходимость
дыхательных путей и провести дыхательную реанимацию с применением ручного
респиратора, избегая дыхания изо рта в рот и изо рта в нос, но с обязательной
ингаляцией кислорода. Эвакуирующий больного из опас­ной зоны должен быть в
противогазе.

Токсические вещества,
попавшие на кожу или в глаза,
удаляют обильным промыванием, а из
полостей (прямой кишки, влагалища, уш­ных проходов) — спринцеванием.

При инъекционном
отравлении
местно применяется холод, инъекции 0,1 % раствора
адреналина гидротартрата, циркулярная новокаиновая
блокада конечности выше места введения.

Удаление токсических
веществ, всосавшихся в кровь,
т. е. освобож­дение организма от попадания яда, по возможности осуществляется в
лечебных учреждениях (лучше в специализированных токсикологиче­ских центрах или
реанимационных отделениях), куда больных эвакуи­руют в сопровождении
медперсонала. Если срочная эвакуация невоз­можна, то в судовых условиях
одновременно с механическими меро­приятиями проводят ранний форсированный
диурез. Мето­дика его такова:

1. Предварительная водная
   нагрузка.
   Налаживают систему внутри­венного вливания и за 1-й час вливают 500 мл 5 %
   раствора глюкозы.
2. Применение диуретических
   средств.
   Одновременно с водной на­грузкой вливают внутривенно 300—600 мл 20 % раствора маннитола или 0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы
   больного струйио за 10— 15 мин и (или) 20—40 мг (1—2
   ампулы) фуросемида (лазикса). Про­должительность действия такой дозы 3—4 ч,
   после чего при необхо­димости продолжить форсированный диурез эту дозу
   повторяют. Можно использовать и другие диуретические препараты, например 2,4 %
   раствор эуфиллина по 0,5 мл внутривенно каждые 15 мин в течение первых 3 ч.
3. Поддержание диуреза. При проведении
   форсированного диуреза в мочевой пузырь вводят катетер и оставляют его на несколько
   часов, пока длится процедура. Это помогает учитывать диурез и предупреждает
   задержку мочи в результате атонии мочевого пузыря. Форсированный диурез
   считается эффективным, если он достигает 10 мл/мин (нормаль­но— 1-—1,5 мл/мин).
   Для поддержания такого темпа мочеобразования необходимо постоянно восполнять
   теряемые с мочой воду и электроли­ты внутривенным вливанием солевых растворов
   (0,9 % изотонического раствора натрия хлорида и 3 % раствора калия хлорида с
   добавлением на каждые 400 мл по 50 мл раствора Рингера
   или раствора Филлипса). Объем вливаемых растворов за
   каждый последующий час должен быть равен объему мочи, выделенной за предыдущий
   час, т. е. в среднем 500 мл/ч.
4. Ощелачивание плазмы. Достигается
   внутривенным вливанием 4 % раствора натрия гидрокарбоната (натрия бикарбоната)
   в количестве примерно 200 мл/ч в течение первых 3 ч и по 100 мл/ч в
   последующем. Показателем эффективности является рН свежевыпущенной
   мочи 7—8, определяемый лакмусовой бумагой (например,
   типа «Рифан»). Ощела­чивание плазмы особенно показано
   при отравлении барбитуратами, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном,
   хинина дигидрохло— ридом и пахикарпина
   гидройодидом, а также в случае массивного
   внутрисосудистого гемолиза.

Метод форсированного
диуреза противопоказан при острой и хрони­ческой сердечно-сосудистой
недостаточности (стойкий коллапс, недоста­точность кровообращения II—III степени),
нарушении функции почек (олигурия, азотемия). У больных старше 50 лет
метод может быть менее эффективен ввиду склеротического изменения почек.

Эффективный метод детоксикации — гемосорбция. Простая упа­ковка гемосорбента в специальные стерильные герметические сосуды,
со­стоящие из стеклянного корпуса, резиновых пробок и капронового филь­тра или
из полимерных биосовместимых материалов, исключает необхо­димость сборки
системы перед процедурой гемосорбции. Колонка под­ключается
с помощью двух систем для одноразового переливания крови, одна из которых
снабжена насосом для ручной перфузии крови.

Посиндромная
терапия.
Проводится в соответствии с основными патологическими синдромами, возникающими
при отравлениях:

1. Нарушение дыхания:

• аспирационно-обтурационная форма вследствие западения языка, при
  аспирации рвотных масс, саливации, бронхорее, отеке
  гортани наблюдается чаще всего у больных в коматозном состоянии. Проходи­мость
  дыхательных путей восстанавливают в соответствии с правилами реанимации при
  терминальных состояниях. Если асфиксия развилась в результате ожога дыхательных
  путей (кислотами, основаниями) и отека гортани, необходима срочная крнотиреотомня или трахео­томия;
• центральная
  форма вследствие угнетения дыхательного центра при коме, нарушения
  иннервации дыхательной мускулатуры при отрав­лении фосфорорганическими
  соединениями, пахикарпина гидройодидом.
  Показана искусственная вентиляция легких, предпочтительно простей­шими
  аппаратами («Амбу», РПА), маской или через интубационную трубку одновременно с антидотной
  терапией;
• легочная
  форма, обусловленная токсическим отеком легких или трахеобронхитом
  (чаще при отравлении парами хлора, аммиака, креп­ких кислот, фосгена, окислов
  азота). Развивается сразу после ингаляции токсического
  вещества либо через 3—6 ч. Лечение заключается во внутривенном введении
  гормонов (преднизолон — 60—90 мг, гидрокор­тизон— 125—250 мг), бронхолитических средств (по 1 мл 5% раствора эфедрина
  гидрохлорида, 0,1 % раствора атропина сульфата, 10 мл 2,4 % раствора
  эуфиллина), противогистаминных препаратов (1 мл 1 % рас­твора димедрола или 1
  мл 2 % раствора супрастина, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10
  мл 10 % раствора кальция глюкона— та). Показано раннее введение антибиотиков, ингаляции
  увлажненного кислорода, паров спирта этилового для пеногашеиия,
  эфедрина гидро­хлорида, димедрола, стрептомицина сульфата в растворе новокаина.
  С целью дегидратации внутривенно шприцем вводят 80—100 мг (4—5 ампул) раствора
  фуросемида (лазикса);
• гемическая гипоксия вследствие отравления карбоксигемоглобином
  или метгемоглобинобразующими (нитраты, анилин) веществами, когда страдает
  транспорт кислорода кровью или возникает тканевая гипоксия в результате блокады
  дыхательных ферментов — цитохромоксидаз (при
  отравлении цианидами). При этом большое значение имеет антидотная
  терапия в сочетании с искусственной вентиляцией легких и ингаляцией кислорода.

2. Недостаточность
кровообращения:

• первичный токсикогенный коллапс,
  характеризующийся внезапным и быстрым развитием недостаточности кровообращения,
  при котором компенсаторные механизмы не успевают включиться, и наступает ско­ропостижная
  смерть. Такая ситуация возможна при попадании в закрытый трюм с высокой
  концентрацией паро- или газообразных токсических веществ или с лишенной
  кислорода атмосферой вследствие гниения, горения или прорастания зерна, а также
  при отравлении сверхмощными дозами сильнодействующих ядов при поступлении их
  внутрь. Первич­ный токсикогенный коллапс составляет 1—5 % всех случаев
  смертельных отравлений. Лечение
  состоит в проведении сердечно-легочной реанимации (см. лечение терминальных
  состояний);
• экзотоксический шок,
  развивающийся вследствие гиповолемии (при отравлении прижигающими
  жидкостями, дихлорэтаном), падения сосудистого тонуса (барбитураты, ФОБ) или.кардиотоксического эффек­та (вератрин,
  бария хлорид, настойка заманихи, строфантин К, ФОБ). Экзотоксический шок
  отмечается в 65—70 % случаев летальных исхо­дов при отравлениях. Лечение его
  описано в соответствующем разделе (см. шок). При отравлении прижигающими ядами
  большое значение имеет снятие болевого синдрома обезболивающими средствами;
• вторичный
  соматогенный коллапс — проявление неспецифической токсической дистрофии
  миокарда в условиях недостаточности функции печени, почек или дыхания. Является
  причиной смерти в 30—35 % смер­тельных отравлений. Лечение см. данные о сердечно-сосудистой недо­статочности.

3. Острая
почечная недостаточность,
возникающая при отравлениях нефротоксическими (этиленгликоль, входящий в состав
антифриза, соли тяжелых металлов, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, грибной
яд) и гемолитическими (уксусная эссенция, медный купорос, мышьяко­вистый
водород) ядами, а также при экзотоксическом шоке в
результате других интоксикаций (см. шок, «шоковая почка»). Важным фактором в
диагностике и профилактике этого состояния является измерение почасового
диуреза при лечении экзотоксического шока и раннее
при­менение «маннитолового и фуросемидового
теста» (см. шок), а при массивном гемолизе — форсированный диурез с
ощелачиванием плазмы. В лечении большое значение имеет ограничение суточного
приема жидкости (400 мл/сутки+диурез+учтениые потери
с рвотой, поносом и т. д.) до госпитализации в береговые лечебные учреждения,
распо­лагающие условиями для проведения гемодиализа.

4. Острая печеночная
недостаточность
при отравлении гепатотоксическими ядами (хлорированными
углеводородами, ароматическими углеводородами — бромбензолом, хлорорганическимн пестицидами, эти­ловым алкоголем,
фенолами, альдегидами, аминами, неорганическими веществами — сульфатом железа,
фосфором, растительными токсина­ми— бледной поганкой, крестовиком, горчаком,
гелиотропом и др.), а также часто сопровождающая острую почечную
недостаточность при отравлении нефротоксическими ядами и шоке. Основной фактор
профилактики токсической гепатопатии — срочная детоксикация и назначение
«гепатозащитной терапии»: липотропных
веществ — кисло­ты липоевой по 0,05 г 3 раза в день
внутрь; внутривенно смеси 20 мл 20 % холина хлорида с 500 мл 15 % глюкозы,
витаминотерапии (по 2 мл
в сутки тиамина хлорида, пиридоксина, по 500 мкг цианокобаламина,
по 10 мл 5% раствора кислоты аскорбиновой), гормонотерапии (по 125—250 мг
гидрокортизона или по 60—120 мг преднизолона в сутки), кислоты глутаминовой до 4 г/сут. Лечебные
мероприятия при развив­шейся
гепатопатии в судовых условиях малоэффективны,
рекомендуется по возможности срочная госпитализация в лечебные учреждения.

Специфическая (антидотная) терапия. Назначается при относительно
небольшом ряде токсических веществ, требует абсолютно точной диагностики, эффективна лишь на ранней токсикогенной стадии, в
большинстве случаев острых отравлений по значимости уступает срочной детоксикации и посиндромной терапии.
При отравлении ФОБ терапия состоит в применении атропина сульфата в комплексе с
реактиваторами холинэстеразы.
В течение часа с момен­та лечения и до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ проводится «интенсивная атропинизация» до появления
признаков передозировки (сухости слизистых оболочек и кожи, расши­рения
зрачков, умеренной тахикардии), в последующие 3—4 сут
это состояние поддерживается повторным введением атропина сульфата в меньших
дозах.

В
течение 1-го часа с момента лечения доза атропина при I стадии отравления
(возбуждения) составляет 2—3 мг, при II (стадии судо­рог) — 20—25 мг, при III (стадии
параличей) —30—35 мг, на протяже­нии последующих 3—4 ч суточная доза атропина
сульфата при этих стадиях отравления соответственно равна 4—6, 30—50, 100—150
мг.

Реактиватор холинэстеразы—15%
раствор дипироксима — вводят по 1 мл (150 мг)
внутримышечно или внутривенно повторно, но не более 1 г в сутки в течение 1-х
суток с момента отравления (дальней­шее введение при отсутствии ФОБ в крови
нецелесообразно и опас­но). Одновременно применяют второй реактиватор
холинэстеразы — 40 % раствор изонитрозина
внутримышечно или внутривенно по 3 мл,
при необходимости через 30—40 мин дозу повторяют, но не бо­лее 3—4 г/сут.

Поделиться ссылкой: