Анестезиологическое обеспечение неотложных хирургических вмешательств

В больницах, где имеется лишь один врач, все виды оперативных вмешательств
рекомендуется проводить под местной анестезией. Оценка степени риска
оперативного вмешательства может быть приблизительно произведена с учетом
физического состояния больного и тяжести выполняемой операции.

По
физическому состоянию больных выделяют пять степеней риска:

I — у больных, не имеющих
органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает
системных расстройств;

II — у
больных с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или но связанными с хирургическим заболеванием, которые
только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое
равновесие;

III — у больных с тяжелыми
системными расстройствами, обусловленными или не обусловленными хирургическим заболеванием,
серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность;

IV — у больных с крайней степенью
системных расстройств, которые вызваны или не вызваны хирургическим
заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными
для жизни;

V — у больных, предоперационное
состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
даже без дополнительного воздействия операции.

По тяжести оперативные
вмешательства делятся на четыре степени риска (А, Б, В, Г):

А. Малые операции на
поверхности тела и полостных органах:

1) вскрытие небольших гнойников;

2) ампутация пальцев кистей и стоп;

3) неосложненные аппендэктомии
и грыжесечения;

4) перевязка и удаление
геморроидальных узлов.

Б.
Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

1) вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные
абсцессы и др.);

2) ампутация сегментов верхних и
нижних конечностей;

3) операции на периферических
сосудах;

4) осложненные аппендэктомии и грыжесечения,
требующие расширенного вмешательства;

5) пробные лапаротомии и торакотомии.

В. Обширные
хирургические вмешательства:

1) радикальные операции на органах
брюшной полости (кроме перечисленных выше);

2) радикальные операции на органах
грудной полости;

3) расширенные ампутации конечностей
(например, чресподвздошно— крестцовая ампутация нижней конечности).

4) Операции на сердце и крупных
сосудах.

Д.
Экстренные оперативные вмешательства.

Подготовка больных к
операциям под общим или местным обезболиванием включает:

1)
механические мероприятия (опорожнение желудка, кишок, мочевого пузыря; при всех
экстренных операциях обязательно (!) опорожнение желудка с помощью зонда;

2)
мероприятия, создающие благоприятную психическую настроенность больных;

3) премедикацию — введение фармакологических веществ
(обезболивающих, седативных, противогистаминных, снотворных и др.),
способствующих потенцированию анестезии, предупреждению нежелательных эффектов
наркотических средств и профилактике возможных осложнений.

Больным
при крайних степенях риска до начала операции следует улучшить состояние
гемодинамики, дыхательной функции, водно-электролитного обмена и
кислотно-основного состояния. Для этого
применяют инфузиоиную терапию, гемотрансфузии,
введение кардиотонических и сосудоактивных
препаратов, кортикостероидов, кислорода или проводят вспомогательную
искусственную вентиляцию легких и др. Операции по жизненным показаниям
(например, при продолжающемся значительном кровотечении) можно выполнять
одновременно с проведением реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Значительные
функциональные нарушения дыхания и кровообращения могут обусловить
противопоказания для плановых операций, но не для ургентных, какими являются
все оперативные вмешательства на борту.

За 30 мин до начала операции
необходимо введение одного из транквилизирующих
средств (мепротан—0,4 г, элениум — 0,01 г, триоксазин — 0,3—0,6 г, диазепам—0,005—0,01
г), анальгезирующих (1 % раствор
морфина гидрохлорида — 1 мл, 2 % раствор пантопона — 1 мл, % раствор промедола—1 мл) и холинолитических
(0,1% раствор атропина сульфата — 1 мл, 0,1 % раствор метацииа—1
мл) препаратов. Дозировка указанных
препаратов зависит от состояния психики больного, выраженности болевого
синдрома, реакции вегетативной нервной системы.

При бронхоспазме
вводят внутримышечно или внутривенно 1 мл 1 % раствора димедрола, 75—100 мг гидрокортизона,
или 30—60 мг преднизолона, 4 мг гексаметазона,
внутривенно 1 мл 3 % раствора преднизолона и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина,
при гипертензии — 10 мл 25 % раствора магния сульфата, 1 мл 1 % раствора
дибазола, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, при тахиаритмии
— внутримышечно мл
10 % раствора новокаинамида, внутривенно
капельно 10 мл панангина в
250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Премедикацию можно считать
эффективной, если больной спокоен, сонлив, пульс—80—100 в 1 мин, АД не
повышено.

При глазных операциях рекомендуется
использовать местное обезболивание 0,5 % раствором дикаина. При стоматологических операциях кроме
того можно применять местную проводниковую анестезию 0,5 % раствором новокаина.

Ортопедотравматологические
операции
(вправление вывихов, репозиции отломков
костей) проводят под местной анестезией. Введение миорелаксантов
не рекомендуется, так как это может повлечь за собой гибель больного. На
пассажирских судах при вправлении вывихов бедра и шейных позвонков
предпочтение следует отдать общему обезболиванию.

При вскрытии гнойников (панариция, флегмоны, бурсита, карбункула, паротита, нагноившейся
копчиковой кисты, парапроктита, при паранефрите), венесекции, грыжесечении, неосложненной аппендэк— томии, ушивании разрыва мочевого пузыря и почки, вправлении
головки полового члена при парафимозе, плевральной пункции целесообразна
местная анестезия.

Наиболее
сложно под местной анестезией проводить брюшнополостные
операции — осложненную аппендэктомию, ушивание прободной или кровоточащей язвы желудка,
лапаротомию при перитоните вследствие повреждения органов, кишечной
непроходимости. Перечисленные операции требуют расслабления мышц передней
брюшной стенки, что редко достигается местной анестезией даже при сочетании ее
с седативными средствами и анальгезирующими препаратами. Поэтому по возможности
такие операции выполняют под общим обезболиванием. При отсутствии на судне
специалиста-анестезиолога целесообразно применять масочный наркоз эфиром. По
сравнению с фторотаном, хлороформом и циклопропаном эфир обладает большим
спектром терапевтического действия и оказывает наибольшее расслабляющее влияние
на мускулатуру передней брюшной стенки.

На
большинстве грузовых судов не имеется специальной наркозной аппаратуры, поэтому
судовой врач для масочного эфирного наркоза использует только безаппаратный («капельный») метод. Прежде чем приступить к
наркозу, следует подготовить все необходимое для его проведения и обеспечения
безопасности. На видном месте располагают языкодержатель,
роторасширитель, зажим с марлевыми тампонами (для удаления изо рта при
необходимости рвотных и других инородных масс), полотенце, стерильный шприц с
набором инъекционных игл и медикаменты, которые могут срочно понадобиться во
время наркоза. Убедившись в годности эфира (срок хранения указан на этикетке)
и герметичности упаковки, флакон вскрывают, подкладывают под пробку марлевый
фитиль и прижимают его пробкой так, чтобы при наклоне флакона эфир стекал из
фитиля по каплям.

Для
получения наркоза больного укладывают на спину, так как в этом положении
наблюдается максимальный объем вдоха, наиболее удобно обеспечивать проходимость
дыхательных путей и наблюдать за лицом больного (цвет слизистых оболочек,
глазные рефлексы). При необходимости оперировать в области затылка и задней
поверхности туловища и бедер допустима дача наркоза больному в положении на
боку, хотя при этом в определенной степени затруднена вентиляция легких. Не
рекомендуется положение на животе. При нем значительно (на 23 %) уменьшается
объем дыхания, резко ухудшается доступ к дыхательным путям и лицу больного.

В
избранном положении больного прочно фиксируют к операционному столу, но так,
чтобы исключить передавливание сосудов и нервов конечностей. На лицо больного
накладывают маску из двух-четырех слоев марли, прикрывая одновременно рот и
нос. Наркотизатор располагается у изголовья больного, удерживает левой рукой
маску на его лице, а правой осторожно из флакона капает эфир на маску, следя за
тем, чтобы последний не попал больному в глаза. Введение в наркоз эфиром в
большинстве случаев сопровождается раздражением дыхательных путей с
образованием обильного секрета, двигательным возбуждением, возникновением
кашля, рвотных движений, задержкой дыхания. Для уменьшения этих явлений не
следует слишком быстро наносить капли эфира на маску. При проведении масочного
эфирного наркоза на фоне эффективной премедикадии можно добиться усыпления без выраженного
возбуждения. После выключения сознания и возникновения ритмичного дыхания у
больного эфир дозируют в соответствии с клиническими признаками глубины
наркоза. Перед тем как хирургу начинать разрез кожи, необходимо убедиться в том,
что больной не реагирует на болевое раздражение. Во избежание передозировки в
течение операции рекомендуется изредка прекращать подачу эфира до появления
слабого двигательного беспокойства, после чего немедленно углубить наркоз до
необходимого уровня.

При
наличии на судне наркозного аппарата судовой врач в межрейсовый
период должен изучить его устройство и правила эксплуатации, однако и в этом
случае лучше ограничиться наиболее безопасным эфирным масочным наркозом.

При
отсутствии на судне медицинского кислорода аппаратный наркоз осуществляется по
открытому контуру (воздух, вдыхаемый из атмосферы, проходя через аппарат,
захватывает пары эфира и попадает в легкие больного; выдох происходит в
атмосферу). Эфирно-воздушный наркоз сопровождается гипоксией, хотя и небольшой,
за счет разбавления атмосферного воздуха парами эфира, поэтому при наличии
баллона с кислородом предпочтителен полуоткрытый контур (кислород поступает из
баллона через редуктор и газовый дозиметр в аппарат, где насыщается парами
эфира и вдыхается больным; выдох осуществляется в атмосферу).

Пары
эфира, особенно в смеси с кислородом, поступающие в атмосферу операционной,
взрывоопасны и воспламеняемы. Тем не менее не
рекомендуется использовать при отсутствии на судне опытного анестезиолога
полузакрытый, а тем более закрытый контур ингаляционного наркоза, ввиду их
относительной опасности для больного.

Различают последовательно
сменяющие друг друга четыре стадии эфирного масочного наркоза:

Стадия
анальгезии, которая характеризуется
ослаблением болевой чувствительности при сохранении сознания, рефлексов,
тактильной и температурной чувствительности. В ней различают три уровня: 1[ — начало усыпления; Ь — полная анальгезия и частичная
амнезия; 13 — полная анальгезия и полная амнезия.

Стадия
возбуждения, характеризующаяся двигательным
возбуждением, повышением рефлексов и усилением тонуса мышц на фоне спутанного
сознания. Лицо гиперемировано, веки сомкнуты, зрачки расширены с сохранением
реакции на свет, АД повышено, дыхание учащено, возможны его кратковременные
задержки.

Стадия
наркозного сна, при которой наблюдается
потеря сознания, чувствительности, постепенное снижение тонуса мышц и
угнетение рефлексов. В ней различают три уровня: III₁ — сохранены движения
глазных яблок, роговичный рефлекс, склеры влажные, гиперемированы, зрачки
умеренно сужены, реагируют на свет, тонус мышц умеренно снижен, дыхание и пульс учащены, АД на исходном уровне; III₂ —движения глазных
яблок отсутствуют, склеры влажные, зрачки сужены, роговичный рефлекс исчезает,
тонус мышц значительно снижен, дыхание замедлено, АД и пульс на исходном
уровне; Ш3 — склеры влажные, зрачки постепенно расширяются, слабо
реагируют на свет, тонус мышц резко снижен, сохранен только тонус сфинктеров,
дыхание становится частым, но преобладает диафрагмальное, пульс учащен, АД
снижается, появляется бледность кожи. При дальнейшем
углублении наркоза отмечаются признаки передозировки (широкие зрачки, не
реагирующие на свет, на фоне бледных сухих склер), дыхание диафрагмальное,
учащенное, поверхностное, с коротким вдохом и длинным выдохом с последующей
паузой, пульс частый, слабый, АД падает, развивается бледность и цианоз кожи,
затем может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности (клиническая
смерть).

Стадия
пробуждения, характеризующаяся обратным
повторением всех перечисленных признаков, причем стадия возбуждения, как
правило, менее выражена.

При
проведении масочного эфирного наркоза и в посленаркозном периоде возможны
осложнения. Они минимальны при местной анестезии. В исключительно редких
случаях наблюдается анафилактическая реакция на новокаин.

Во время наркоза наиболее
вероятны нарушения дыхания, прежде всего непроходимость дыхательных путей
(механическая асфиксия) вследствие попадания в них инородных масс, активное при
поверхностном наркозе (рвота) или пассивное при глубоком наркозе (регургитация) попадание рвотных масс в носовую часть глотки
и оттуда в дыхательные пути, аспирация слизи, крови, зубных протезов. В период возбуждения,
кроме того, могут возникнуть рефлекторный ларингоспазм в результате
раздражающего действия эфира и рефлекторный бронхоспазм
при попадании в дыхательные пути кислого желудочного содержимого (синдром
Мендельсона). При расслаблении жевательных мышц непроходимость дыхательных
путей обусловлена западением языка.

В случае чрезмерно
глубокого наркоза (передозировки) дыхание нарушается вследствие угнетения
дыхательного центра (дыхательная асфиксия).

Признаки асфиксии — прекращение дыхания,
цианоз, темная кровь в ране, расширенные зрачки, не реагирующие на свет,
падение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Для профилактики
механической асфиксии
необходимо строгое соблюдение правил подготовки к операции и наркозу
(опорожнение желудка при экстренных операциях с помощью зонда, удаление съемных
зубных протезов, введение 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата). При возникновении
механической асфиксии следует максимально запрокинуть голову, выдвинуть вперед
нижнюю челюсть, очистить рот и глотку от инородных масс. В дальнейшем для
поддержания проходимости дыхательных путей необходимо в период всего наркоза
удерживать челюсть или ввести воздуховод. При передозировке нужно немедленно
прекратить подачу наркотических веществ и приступить к искусственной
вентиляции легких. Подробно техника обеспечения проходимости дыхательных путей
и искусственной вентиляции легких освещена в разделе «Сердечно-легочная
реанимация».

В
ближайшем послеоперационном периоде возможны рвота с аспирацией рвотных масс,
в связи с чем рекомендуется укладывать пациента без подушки с поворотом головы
на бок и не оставлять его без присмотра до полного выхода из наркоза.

Ведение
послеоперационного периода после обширных оперативных вмешательств (Б, В, Г),
особенно у больных с физическим состоянием в III—V степенях риска, направлено
на поддержание и профилактику нарушений жизненно важных функций организма
(дыхания, кровообращения, деятельности почек, печени), профилактику
инфекционных осложнений и обеспечение репаративных
процессов в месте операции. Таким больным необходим
тщательный уход: полоскание полости рта фурацилином (1:5000) с добавлением
зубного эликсира 6—8 раз в день; кислородные и парокислородные ингаляции с
фитонцидами (лук, чеснок, хвойно-каротиновая паста,
хвойный экстракт) и лечебными травами (шалфей, ромашка, лист эвкалипта) не
менее 4 раз в день; форсированное дыхание — каждый час по 45 глубоких вдохов и
выдохов или раздувание резиновой камеры; дыхательная гимнастика 2 раза в
день по 15 мин; общий и перкуссионный массаж грудной клетки 2 раза в день;
растирание тела камфорным спиртом на ночь со сменой нательного и постельного
белья; чередование через день горчичников и банок на грудную клетку; ранняя
двигательная активность.

Для устранения болевого
синдрома
подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 2—4 мл
50 % раствора анальгина в сочетании с 1 мл 2,5 % раствора дипразина
(пипольфена) или 2 мл 1 % раствора димедрола. Эти
мероприятия, широко доступные для выполнения в условиях
судовой амбулатории, предупреждают дыхательные расстройства. В случае их
неэффективности для устранения кашлевого рефлекса рекомендуется микротрахеостомия (пункция трахеи по средней линии в
бессосудистой зоне с введением через иглу катетера, через который периодически
вливают по 3—5 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида, средств,
разжижающих мокроту,— химотрипсина и его аналогов, раствора антибиотиков и др). Если кашлевой рефлекс
угнетен, рекомендуется трахеостомия с последующим
отсасыванием мокроты через трахсостому. При этом
особое значение имеет увлажнение вдыхаемого через трахеостому
воздуха подведением к ней теплого пара, тумана аэрозолей или медленным
капельным введением жидкости в трахеостому.
Несколько раз в день меняется внутренняя трахеотомическая канюля, необходимо
тщательно следить за чистотой кожи вокруг трахеостомы.

Для
нормализации кровообращения
следует регулярно измерять АД и частоту пульса, потери крови должны быть
полностью возмещены, применяют средства, улучшающие работу сердца (коргликон— 0,06 % раствор по 0,5 мл, кокарбоксилазу
— по 50 мг, кислоту аскорбиновую — 5 % раствор по 5 мл, тиамина хлорид — 1 % раствор
по 1 мл, пиридоксин — 2,5 % раствор по 1 мл и цианокобаламин
— по 200 мкг 2 раза в день).
Артериальная гипотензия при полном возмещении кровопотери может быть
обусловлена также кортико-адреиаловой
недостаточностью, развившейся в период травмы и операции.
Таким больным вводят преднизолон (в среднем 100—120 мг в сутки) или гидрокортизон
(50—300 мг в сутки).

Для поддержания водно-электролитного
обмена в послеоперационном периоде
тщательно измеряют диурез и восполняют потери воды и электролитов внутривенными
вливаниями солевых растворов (0,9 % изотонический раствор натрия хлорида,
раствор Рингера) и раствора глюкозы (5 %, 15 % или 20
% с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г сухого
вещества глюкозы). Общий объем суточной потребности в воде включает видимые
(диурез, рвота, стул, потери через дренаж) и невидимые (перспирация — около 800
мл) потери за вычетом эндогенной воды, образующейся в результате обменных
процессов в организме (около 300 мл). По мере появления возможности (но не
ранее 2-х суток после наркоза и операции) потребность в воде и электролитах
покрывается преимущественно за счет питья и жидкой пищи.