Флегмона — это разлитое острое гнойное воспаление жировой клетчатки, а также рыхлой соединительной ткани, без тенденции к ограничению, свойственной абсцессам.
Виды разлитых острых гнойных воспалений жировой клетчатки
Различают флегмоны:
- поверхностные, например в подкожной жировой клетчатке;
- субфасциальные, т. е. расположенные ниже плотной соединительно-тканной прослойки, отделяющей мышцы от подкожной клетчатки;
- межмышечные, поражающие жировые и соединительнотканные межмышечные пространства.
Из флегмон других областей тела следует особо упомянуть о разлитых острых гнойных воспалениях жировой клетчатки:
- дна полости рта;
- подчелюстных;
- медиастинальных (или медиастинитах, т. е. разлитые острые гнойные воспаления жировой клетчатки, распространяющихся по средостению);
- околопочечных (паранефритах);
- забрюшинных;
- тазовых;
- парапроктитах (флегмонах околопрямокишечной клетчатки).
Всем им присущи характерные черты, зависящие от локализации нагноения и вовлечением в процесс тех или иных внутренних органов.
Возбудители (причины) флегмон
Возбудителем флегмон чаще всего служат:
- стафилококки;
- стрептококки;
- кишечная палочка;
- разнообразная микрофлора, свойственная полости рта (на шее).
Как правило, патогенная микрофлора проникает в клетчатку из какого-либо расположенного поблизости гнойного очага, например из:
- кариозного зуба (подчелюстная флегмона);
- лимфатических узлов (так называемая аденофлегмона при переходе гнойного воспаления из лимфатических узлов на окружающую клетчатку);
- слизистой прямой кишки (при парапроктите) и т. п.
Но в ряде случаев установить с уверенностью входные ворота не удается.
Симптомы острого гнойного воспаления жировой клетчатки
Флегмоны во многом зависят от локализации нагноения.
Признаки флегмоны конечности
Для флегмон конечностей характерно:
- появление боли, выраженной припухлости;
- ограничения движений пораженной конечности, увеличения объема ее;
- покраснения кожи, без резких границ.
При пальпации определяются:
- болезненность;
- флюктуация (иногда);
- местное повышение температуры.
Движения в суставах ограничены из-за болей.
Общие симптомы, как правило, выражены намного сильнее, чем при абсцессах:
- температура повышена до 39 °С, иногда до 40 °С;
- ознобы;
- резкая слабость;
- тошнота;
- у некоторых людей, особенно при высокой лихорадке, — рвота.
Симптомы флегмоны шеи
Симптомы подчелюстного острого гнойного воспаления жировой клетчатки
Из флегмон шеи чаще всего встречается подчелюстная флегмона.
- Она начинается болями и припухлостью в подчелюстной области, соответственно наличию кариозного зуба.
- Вначале определяется плотная и увеличенная подчелюстная слюнная железа и (или) лимфатические узлы.
- Вскоре уплотнение и припухлость становятся разлитыми и распространяются на шею, а при ощупывании пальцем через рот — на соответствующую половину дна полости рта.
- Ухудшается общее состояние больного, увеличиваются слюноотделение, жажда, повышается температура.
- Затрудняется глотание, жевание невозможно.
Признаки флегмоны дна полости рта
- Флегмона дна полости рта (ангина Людвига) отличается от подчелюстной срединным расположением и большой плотностью при пальпации.
- Флюктуации никогда не бывает.
- Состояние больного крайне тяжелое, глотание резко болезненно и затруднено, дыхание поверхностное, затрудненное.
- Возможен отек надгортанника и гортани.
- Пульс слабый, частый, не соответствующий температуре, которая бывает обычно в пределах 38 °С.
- Этот вид флегмоны вызывается микрофлорой полости рта, среди которой имеются гнилостные микробы, поэтому гной, как при стафилококке, не образуется, а все ткани пропитываются темно-бурой жидкостью, обладающей зловонным запахом.
Симптомы боковых и срединных межмышечных флегмон шеи
- Боковые и срединные межмышечные флегмоны шеи тоже по большей части бывают одонтогенного происхождения или осложняют тяжелые ангины.
- Они проявляются болезненными и межмышечными уплотнениями, располагающимися в большинстве случаев вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей стороны.
- Общие симптомы обычно резко выражены.
Признаки разлитого острого гнойного воспаления жировой клетчатки кисти
Различают поверхностные и глубокие флегмоны кисти, в зависимости от того, располагается ли гнойное скопление непосредственно под кожей или под ладонным апоневрозом.
Симптомы флегмоны стопы
Флегмоны стопы чаще всего развиваются после колотых ран стопы гвоздями, на которые больной первоначально не обратил должного внимания и которые не были обработаны.
- Заболевание начинается резкими болями в стопе, отеком ее, преимущественно на тыле, ознобом и повышением температуры.
- Нередко одновременно отмечается паховый лимфаденит, который первоначально может отвлечь внимание от первичного очага заболевания.
Лечение флегмоны
Лечение флегмон конечностей
Лечение флегмоны оперативное.
Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение.
Транспортировка пациента — лежа с иммобилизацией пораженной конечности.
Перед эвакуацией, особенно по плохой дороге, может понадобиться введение анальгетиков.
Первая помощь и лечение флегмоны шеи
Флегмоны шеи вне зависимости от локализации крайне опасны для жизни. Наиболее грозным и смертельным осложнением разлитого острого гнойного воспаления жировой клетчатки шеи следует считать острый отек гортани и вследствие этого — острое удушье.
Поэтому перед транспортировкой любого больного с флегмоной шеи необходимо обратить внимание на затруднения дыхания и глотания. В случае признаков затрудненного вдоха и выдоха нужно немедленно связаться по телефону с дежурным хирургом больницы с целью получения инструкций: везти ли больного в стационар или же ждать хирурга на месте.
В любом варианте необходимо приготовить баллон с кислородом для искусственной вентиляции легких с помощью маски. На ФАП имеются аппараты для искусственной вентиляции легких, обычно используемые и в машинах «скорой помощи». Следует немедленно приготовить набор для трахеостомии. При срединных флегмонах шеи эта операция очень сложна и крайне опасна. Необходимо приготовить также набор для пункции трахеи и введения в нее тонкого катетера для вдувания кислорода.
Если госпитализация больного выполняется фельдшером, то в машину необходимо взять набор для трахеостомии и все, что может понадобиться для выполнения этой операции в пути. Обязателен аппарат или же просто кислородный баллон с редуктором для ингаляции кислорода. В сумку фельдшера необходимо положить дополнительно гормональные препараты, наркотические препараты и дыхательные аналептики.
При отеке гортани и остром удушье, если внутривенное введение гормонов и антигистаминных препаратов не дает эффекта, показана экстренная трахеостомия для спасения жизни больного.
Лечение подчелюстной флегмоны
Больной подлежит немедленной госпитализации в ЦРБ, где, помимо хирурга, имеется стоматолог.
Лечение ангины Людвига
Таких больных надо немедленно эвакуировать в ЦРБ, при обязательном сопровождении фельдшера, или вызвать машину «скорой помощи».
Лечение боковых и срединных межмышечных флегмон шеи
Этих больных тоже следует отправить в ЦРБ, так как возможно распространение гноя вниз — в средостение — или же на клетчатку, окружающую крупные сосуды шеи, что приводит к разрушению их стенки и кровотечению.
Лечение флегмоны кисти
Флегмоны кисти не угрожают непосредственно жизни больного, но при неправильном лечении или позднем обращении за медицинской помощью могут привести к инвалидности.
Лечение всех флегмон кисти оперативное. Больные должны быть незамедлительно направлены к хирургу. Руку подвешивают на косынку, а кисть иммобилизуют картонной шиной. При этом обязательно в ладонь вкладывается валик из марли, с таким расчетом, чтобы обеспечить полусогнутое положение пальцев при отведенном большом пальце.
Операция по поводу флегмон кисти нередко производится амбулаторно. Назначается внутривенное введение антибиотиков под жгутом.
Начиная со 2—3-го дня при перевязках производятся теплые ванночки для кисти, причем одновременно начинаются движения пальцами и кистью в целом. Производятся сгибание и разгибание пальцев, разведение и сведение их, тыльное разгибание и ладонное сгибание кисти.
При наложении повязки стараются, как можно раньше освобождать пальцы. Иммобилизацию тоже снимают, как только уменьшится отек и станет ясным, что нигде нет гнойных затеков. Подвешивание руки на косынке следует сохранять в течение 2 нед. На кисти нередко встречаются межпальцевые флегмоны.
У этих больных гнойное скопление локализуется между пальцами, раздвигая их и напрягая межпальцевую складку.
При разрезе иногда повреждаются ветки артерий, снабжающих пальцы, а иногда и поверхностная ладонная аркада, что сопровождается значительным кровотечением. Бывает, что кровотечение, остановленное во время операции, возобновляется дома и повязка обильно промокает алой кровью. В этих случаях надлежит, удалив верхние слои повязки, наложить давящую повязку: ввести между пальцами марлевую салфетку и плотно придавить ее ходами бинта, а кроме того, ходами бинта, проведенного между соседними пальцами, максимально сблизить края раны.
Основными признаками купирования острого гнойного процесса являются уменьшение и полное исчезновение гноеистечения из раны и исчезновение отека кисти. Если в течение недели после операции держится отек, продолжают беспокоить боли, необходима консультация хирурга.
Ход манипуляции и операция при подмозольной флегмоне
Из поверхностных флегмон чаще всего встречается так называемая подмозольная флегмона. Она встречается либо у людей, непривычных к физическому труду, либо, напротив, у людей, имеющих обширные омозолелости на ладони у головок пястных костей. В первом случае отчетливо видны входные ворота инфекции в виде разорванного и загрязненного пузыря и обнаженного более глубокого слоя кожи. Определяются ограниченная припухлость, покраснение пораженного участка и резкая локальная болезненность при пальпации.
Так как ощупыванием пальцем трудно выявить точно локализацию боли, применяют ощупывание кончиком крово-останавливающего зажима или зондом, обернутым тонким слоем ваты. Начинают ощупывание с неизмененных участков кожи, постепенно передвигаясь к центру воспалительного очага. Таким образом, находят наиболее болезненную зону, иногда весьма ограниченную.
Во втором случае, т. е. при подмозольных флегмонах у людей, привычных к тяжелой физической работе, тоже обычно можно увидеть входные ворота инфекции: трещины и ссадины на поверхности омозолелой кожи. Описанным выше методом находят зону наибольшей болезненности и убеждаются в точной локализации гнойного очага. Это очень важно, так как при всех флегмонах ладонной поверхности кисти на тыльной поверхности отмечается выраженный отек, причем многие больные полагают, что именно там, на тыле кисти, находится очаг заболевания.
Определив наличие подмозольной флегмоны кисти, эту область тщательно отмывают проточной водой с мылом, а затем бензином и спиртом. Острым скальпелем послойно удаляют ороговевший эпителий, вскрывая, таким образом, гнойное скопление, располагающееся между мозолью и более глубокими слоями кожи. Эта манипуляция не вызывает болей, но прикосновение к обнажившейся поверхности кожи болезненно. Удалив марлевым шариком гной, скопившийся под мозолью, приподнимают край омозолелой кожи пинцетом и прочными маленькими ножницами срезают весь отслоившийся омозолелый эпидермис, стремясь не оставить никаких карманов по окружности.
Затем накладывается влажновысыхающая повязка с каким-либо из антисептических веществ. Показана иммобилизация. При последующих перевязках производится дополнительное иссечение отслоившегося эпидермиса. Одновременно убеждаются, что нагноение ограничивается областью омозолелости и не произошло распространения флегмоны на подкожную клетчатку. В последнем случае боли после ликвидации подмозольного гнойного скопления уменьшаются незначительно, отек тыльной поверхности кисти не спадает, движения пальцев остаются болезненными и ограниченными. В ряде случаев на дне подмозольной полости, в центре ее, можно видеть небольшое отверстие, из которого поступает гной. В этом случае говорят о флегмоне в виде запонки, т. е. о наличии двух гнойных скоплений — под мозолью и в подкожной клетчатке, соединенных между собой узким каналом.
Лечение глубоких флегмон кисти
Глубокие флегмоны кисти в большинстве случаев являются осложнением панариция или следствием небрежного отношения к микротравмам. Для всех флегмон кисти характерны боли, ограничение движений пальцев, и лучезапястного сустава, а также выраженный отек тыла кисти.
Нередко болевую зону можно ограничить только с помощью описанного выше приема местной пальпации.
Лечение разлитого острого гнойного воспаления жировой клетчатки стопы
Лечение флегмоны стопы оперативное, выполняемое в стационаре с последующей госпитализацией.
Однако, при своевременном обращении больного в самом начале заболевания и при хорошем общем состоянии можно попытаться добиться излечения консервативными мерами.
Прежде всего, производится обработка колотой раны стопы, как указано выше. При этом иногда, после удаления омозолелой кожи, из раневого канала выделяется несколько капель гноя (в общей сложности до 2 мл) и удается очистить этот канал от остатков грязи, занесенной туда при ранении. Затем накладывается большая влажновысыхающая повязка, и больной укладывается в постель при возвышенном положении ноги на подушках.
Одновременно проводится интенсивная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Также вводятся внутривенно антибиотики под жгутом.
При перевязке на следующий день убеждаются в том, что отек спадает, гноя мало или его нет, а общее состояние больного значительно улучшилось. В этом случае продолжают консервативное лечение. Если улучшения нет, то больного госпитализируют.
