В мирное время газовая гангрена встречается редко, обычно после обширных повреждений мягких тканей конечностей. Из-за исключительной ее опасности фельдшер должен постоянно помнить о возможности возникновения газовой гангрены, чтобы не пропустить первых симптомов этого смертельного осложнения.
Возбудителями газовой гангрены чаще всего является ассоциация из четырех анаэробных микробов, относящихся к группе клостридий: клостридия шумящая (Cl. perfringes), септическая (Cl. septicus), вызывающая отек (Cl. oedematiens) и растворяющая ткани (Cl. histolyticus). Эти микроорганизмы в большом количестве встречаются в земле, каловых массах человека и животных.
Чаще всего анаэробная инфекция развивается в ранах, загрязненных почвой, особенно с примесью навоза, при размозжении мышц и плохом доступе воздуха в глубину раны. В мирное время особенно опасны в этом смысле транспортные травмы и травмы, полученные во время сельскохозяйственных работ.
Клиническая картина. Подозрение на анаэробную инфекцию возникает тогда, когда больной заявляет, что ранее наложенная повязка, которая первоначально была удобной, стала тесной, давит, а рана начала болеть сильнее. Эти жалобы свидетельствуют о развитии отека, из-за чего окружность конечности увеличилась, а повязка стала тесной. В отличие от гнойной инфекции при заражении анаэробами в ранах не образуется типичного гноя. В тканях развивается резко выраженный отек, появляется экссудат цвета мясных помоев, а при преобладании Cl. perfringes образуются пузырьки газа, которые создают характерный шум — потрескивание (крепитация) при пальпации окружности раны и выше ее. Очень рано страдает общее состояние больного из-за быстро развиваю-щейся тяжелой интоксикации. Повышается температура тела до +39…+40 °С. Пульс учащен, «обгоняет» температуру, слабого наполнения. Имеется тенденция к падению артериального давления. Отмечается значительное снижение диуреза, вплоть до анурии. Больной вялый, апатичный.
При снятии повязки на коже видны следы перетяжки бинтом. Отделяемое из раны жидкое, грязно-кровянистое; выраженный отек тканей в области раны и выше нее. При пальпации часто, но необязательно отмечается крепитация. При разведении раны видно, что ткани имеют признаки омертвения и расплавления. Мышцы напоминают вареное мясо и не реагируют сокращением на дотрагивание пинцетом, не кровоточат.
При прогрессировании заболевания развивается картина тяжелого анаэробного сепсиса со смертельным исходом.
Лечение. Больные с подозрением на анаэробную газовую гангрену или с уже установленным диагнозом подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение.
Лечение анаэробной инфекции оперативное: рассечение и иссечение пораженных тканей, часто ампутация. Во время операции и в послеоперационном периоде проводят интенсивную инфузионную терапию с введением больших доз антибиотиков, чаще из группы пенициллина.
Перед госпитализацией необходима транспортная иммобилизация пораженной конечности, но так, чтобы не сдавить мягкие ткани наложенной шиной. При болях — наркотические анальгетики. В случае тяжелого состояния с падением артериального давления показаны вливания кровезамещающих растворов (реополиглюкин — 400 мл или полиглюкин, желатиноль, гемодез). При длительной транспортировке целесообразно на фоне капельных вливаний введение больших доз бензилпенициллина натриевой соли — 20 000 000 ЕД/сут, растворенных в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При перевязках больных, даже с подозрением на анаэробную инфекцию, необходимо предпринять особые меры по соблюдению асептики. Фельдшер и все лица, помогающие ему, работают, надев вторые халаты, маски и бахилы. Кроме того, обязательно надевается клеенчатый или пластиковый фартук. После перевязки снятая повязка и использованный перевязочный материал сжигаются. Перед этим его автоклавируют в биксе при 2 ати и +132 °С в течение 20 мин. Клеенку, на которой лежал больной, и фартуки замачивают на 2 ч в 5 % растворе лизола, после чего тщательно моют горячей водой с мылом.
Белье (полотенца, простыни, подкладные, халаты и проч.) заливаются 5 % раствором лизола на 2 ч. После этого его помещают в клеенчатый мешок с биркой: «Белье загрязнено анаэробной инфекцией» и передают в прачечную для стирки.
Использованные во время перевязки инструменты замачивают отдельно на 1 ч в 6 % растворе перекиси водорода с 5 % СМС, затем моют в проточной воде и подвергают автоклавированию. Оставшиеся инструменты обрабатываются так же, но замачивают их и автоклавируют отдельно. Перевязочную и помещения, где находился больной с анаэробной инфекцией, следует тщательно продезинфицировать.
Профилактика анаэробной инфекции (газовой гангрены) заключается в своевременной и полноценной первичной хирургической обработке ран. При этом долж-ны неукоснительно соблюдаться принципы первичной хирургической обработки: полное удаление всех инородных тел, размозженных и нежизнеспособных тканей, рассечение или дренирование глубоких карманов. Этими хирургическими мерами ликвидируются условия, при которых возможно возникновение анаэробной газовой гангрены.
