Карбункулом (углевиком) называют острое гнойно-некротическое воспаление нескольких смежных волосяных фолликулов, сальных желез и прилежащей клетчатки. Воспалительный инфильтрат и последующий некроз захватывают кожу и подкожную клетчатку, вплоть до подлежащей фасции и даже мышцы.
Клиническая картина. На ранней стадии заболевания карбункул имеет много общего с фурункулом, но отличается от последнего тем, что воспалительный процесс поражает одновременно несколько волосяных мешочков. В редких случаях карбункул возникает вследствие слияния нескольких смежных фурункулов.
Возбудителем карбункула является чаще всего стафилококк, а это обусловливает выраженный тромбоз мелких сосудов, преимущественно вен, и некроз клетчатки, а также кожи между фолликулами. Инфильтрат, с которого начинается заболевание, быстро увеличивается, достигая нередко 8—12 см в диаметре, возвышаясь над уровнем кожи на 1—3 см. На поверхности резко гиперемированной синюшной кожи видны отдельные желтые точки, соответствующие устьям волосяных мешочков. В течение 5—10 дней, иногда медленнее, развивается некроз кожи в зоне карбункула с образованием на месте упомянутых точек гнойно-некротических стержней и выделением сливкообразного гноя. В дальнейшем происходит отторжение некротизированной кожи и обширного участка подкожной клетчатки, причем нередко этот процесс затягивается на длительное время — на 3—4-ю неделю заболевания. После полного отторжения гнойно-некротического очага инфильтрат становится значительно меньше, л в центре его образуется обширная гнойная рана, покрытия грануляциями, а местами — остатками некротических тканей. Заживление такой раны требует продолжительного времени, затягиваясь на несколько недель. На месте карбункула остается грубый рубец неправильнозвездчатой формы.
С первых дней заболевания нарушается общее состояние больного: ознобы, повышение температуры тела до + 38… + 40 °С, головные боли, в тяжелых случаях — рвота и потеря сознания. После перфорации некроза и отхождения гноя общее состояние обычно улучшается, температура снижается.
Описанное выше «доброкачественное» течение карбункула встречается далеко не всегда. Чаще карбункул протекает тяжело. Самопроизвольное вскрытие гнойного очага и отторжение гнойно-некротических участков тканей затягиваются на продолжительное время, причем происходит вовлечение в процесс новых участков кожи и подкожной клетчатки. Особенно тяжело протекает карбункул у пожилых людей, людей, истощенных перенесенными тяжелыми заболеваниями (дизентерия, тяжелая пневмония и др.), страдающих малокровием и другими хроническими заболеваниями. Скрытно протекающий сахарный диабет нередко обусловливает исключительно тяжелое течение болезни, и поэтому у всех больных карбункулом исследование мочи и крови на сахар обязательно. Любой карбункул следует рассматривать как тяжелое заболевание, а карбункулы лица и, в меньшей степени, промежности — как угрожающие жизни. Карбункулы значительно чаще, чем фурункулы, осложняются тромбофлебитом (при локализации на лице — тромбозом мозговых синусов), сепсисом.
Смертельные исходы зависят чаще всего от тяжелой интоксикации и острой сердечнососудистой недостаточности, а иногда с развитием вторичной острой пневмонии, связанной в ряде случаев с эмболией системы легочной артерии.
Лечение. Все больные карбункулами подлежат госпитализации. Лечение карбункулов оперативное, разумеется, на фоне интенсивной антибиотикотерапии, усиленной витаминизации, а при наличии диабета — дополнительных анти-диабетических мероприятий. От операции воздерживаются только при карбункулах лица, прибегая к экстренной рентгенотерапии или лечению токами УВЧ. Показана аутотрансфузия крови, подвергнутой УФО с помощью аппарата «Изольда». Антибиотики вводят не только внутримышечно или капельно внутривенно, но и внутриартериально, в сонную артерию по методике, разработанной акад. Н. Н. Бурденко.
При карбункулах затылка, спины и других областей наиболее радикальным оперативным приемом является иссечение карбункула в пределах здоровых тканей. Однако этот метод, пропагандировавшийся еще в 20-е годы нашего столетия проф. В. А. Оппелем (один из крупнейших в те годы советских хирургов), не получил должного распространения из-за обильного кровотечения и медленного заживления обширной раны. Только в последние годы все чаще встречаются сообщения об успешных результатах иссечения карбункулов лазерным скальпелем, с наложением в ряде случаев первичных швов, ускоряющих заживление послеоперационной раны.
У больных с «доброкачественным» течением карбункула спины, шеи и других локализаций, при хорошем общем состоянии, пользуются также химическим методом расплавления некроза кожи и подкожной клетчатки. С этой целью на поверхность карбункула наносится слой (2—3 мм) сухой салициловой кислоты, поверх накладывается асептическая повязка. При перевязках, не нарушая грануляционного вала, действуя в пределах некротизированных тканей, можно осторожно иссечь по частям значительные участки омертвевших тканей. Далее накладывается повязка, смоченная 10 % раствором натрия хлорида (гипертонический раствор) с добавлением протеолитических ферментов (трипсин и др.), что имеет большое значение для ускорения процесса отторжения и расплавления очагов некроза. Необходимо еще раз подчеркнуть, что этот метод допустим только в случаях «доброкачественного» течения и ни в коем случае не должен противопоставляться оперативному лечению.
Поскольку основа лечения карбункула — операция — должна выполняться в стационаре хирургом, роль фельдшера при лечении карбункулом состоит в правильной ранней диагностике заболевания и организации срочной эвакуации больного в хирургический стационар. В дальнейшем — рациональное лечение обширной гранулирующей раны по общим правилам лечения гнойных ран. Лишь в исключительных случаях, когда по тем или иным причинам больной не может быть доставлен в хирургический стационар и к нему не может приехать хирург, только тогда для спасения жизни больного фельдшер сам должен произвести операцию. К операции нужно хорошо подготовиться, еще и еще раз продумать все этапы ее выполнения.
