Лечение при аллергических осложнениях проводят в зависимости от характера клинических явлений.
При анафилактическом шоке необходимо немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровь и безотлагательно начинать противошоковые мероприятия.
В более легких случаях анафилактического шока внутримышечно вводят 0,5—1 мл 0,1 % р-ра адреналина гидрохлорида. Независимо от степени тяжести шока внутримышечно вводят преднизолон (0,5—1 мг/кг массы тела), дексаметазон (4—20 мг) или гидрокортизон (125—250 мг). Одновременно вводят раствор антигистаминного препарата: димедрола (5 мл 1 % р-ра), супрастина (2 мл 2% р-ра) или дипразина — пипольфена (2 мл 2,5% р-ра). Назначают эуфиллин (5—10 мл 2,4 % р-ра) или дипрофиллин (5—10 мл 2,5% р-ра).
Адреналина гидротартрат лучше вводить в область введения препарата, который вызвал шок (для замедления его всасывания). Нужно обколоть это место 0,1 % р-ром адреналина, разведенным в 10 раз изотоническим р-ром натрия хлорида. Если препарат, вызвавший шок, вводили в конечность, на нее (выше места введения) следует наложить жгут на 2—3 ч. Если этот препарат был введен внутрь, следует промыть желудок. При недостаточности сердца назначают сердечные гликозиды.
При неэффективности такого лечения применяемые препараты нужно вводить внутривенно капельно. Вводят норадреналина гидротартрат (1—2 мл 0,2 % р-ра). Если капельное влияние по какой-либо причине затруднено, норадреналина гидротартрат вводят внутривенно струйно (очень медленно) в 20 мл 40 % р-ра глюкозы или внутримышечно. Инъекции норадреналина гидротартрата повторяют до заметного улучшения, учитывая, что норадреналин значительно эффективнее, чем адреналин. Повторно вводят эфедрина гидрохлорид, а при отеке легких — эуфиллин с глюкозой. Проводят искусственную вентиляцию легких, переливание крови. Продолжают введение (лучше внутривенно) кортикостероидных гормонов и антигистаминных препаратов. Внутривенно капельно вводят до 500 мл 5 % р-ра глюкозы или раствора Рингера — Локка (при их отсутствии— 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида), добавив 5 мл 0,2 % р-ра норадреналина гидротартрата и 30—50 мг преднизолона (или 4—8 мг дексаметазона).
В тяжелых случаях шока необходимо более интенсивное и продолжительное реанимационное лечение. Каждые 5—15 мин до выведения больного из тяжелого состояния внутривенно или внутримышечно повторно вводят адреналина гидротартрат, а при потере сознания его вводят непосредственно в сердце (в четвертом межреберье, слева у края грудины). Антигистаминные препараты лучше вводить внутривенно с преднизолоном (0,5—1 мг), дексаметазоном (4—8 мг) или гидрокортизоном (50—100 мг).
При тяжелом состоянии больного тщательно следят за его дыханием, а при отеке слизистой оболочки гортани или языка проводят трахеотомию.
Больного укладывают на спину, приподняв верхние конечности и выдвинув нижнюю челюсть, поворачивают голову набок во избежание аспирации рвотных масс и западения языка. Предварительно очистив верхние дыхательные пути от слизи и рвотных масс, вводят кислород. Лучше перевести больного на управляемое дыхание. Одновременно увеличивают дозу введения кортикостероидных гормонов.
При асфиксической форме шока с преобладанием бронхоспазма назначают бронхорасширяющие средства, в частности эуфиллин и др. После этого внутривенно вводят преднизолон или дексаметазон и антигистаминные препараты. При значительном снижении артериального давления вводят мезатон или адреналина гидротартрат, а также солевые растворы и раствор глюкозы.
При запоздалом начале лечения или при наступлении клинической смерти начинают непрямой массаж сердца, вводят кардиотонические средства (адреналина гидротартрат, кальция хлорид и др.) и проводят искусственную вентиляцию легких. Во время массажа сердца каждые 5 мин внутривенно капельно вводят по 2— 3 мл/кг 4 % р-ра натрия гидрокарбоната.
При рецидивировании симптомов шока и резком снижении артериального давления вводят 1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида, по 0,25—0,5 мл каждые 5—15 мин, тщательно следя за артериальным давлением, пульсом и дыханием.
По показаниям подкожно вводят кордиамин, кофеин-бензоат натрия, мезатон, морфина гидрохлорид, а внутривенно — строфантин К (0,5 мл в 20 мл 40 % р-ра глюкозы). При асфиксии внутривенно вводят 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина в 10 мл 40 % р-ра глюкозы. Капельно вводят раствор полиглюкина.
Если больной нуждается в продолжении химиотерапии после выведения из шока, ему назначают препараты, имеющие иное химическое строение, и обязательно «под прикрытием» антигистаминных средств.
При любом аллергическом осложнении широко применяют антигистаминные средства, а при тяжелых и длительных формах — кортикостероидные гормоны. Однако назначать их следует осторожно, так как они ослабляют устойчивость организма к инфекции. Широко используют кальция хлорид и кальция глюконат, переводят больного на молочно-растительную диету.
В легких случаях аллергических реакций часто не требуется других мероприятий, кроме отмены ХТП и непродолжительной десенсибилизирующей терапии. При кожной сыпи и дерматите применяют десенсибилизирующие и симптоматические средства, часто местно.
Для профилактики аллергических реакций наиболее важно правильно собрать аллергологический анамнез, выяснить особенности предшествующего лечения больного, в частности антибиотиками, как переносились они ранее, не наблюдалось ли у больного необычных явлений при введении каких-либо препаратов. Следует выяснить эти вопросы не только по отношению к больному, но и к его близким, родственникам. Особое внимание необходимо обратить на наличие различных аллергических заболеваний (бронхиальная астма, сенная лихорадка и др.) или аллергии к химическим или пищевым веществам, пыльце растений и т. д. У страдающих микозом кожи и ногтей аллергия к пенициллину наблюдается в 4 раза чаще. Необходимо выяснить, получал ли ранее больной тот препарат, который врач собирается применять, и какова его переносимость.
Указания в анамнезе на перенесенный анафилактический шок и другие осложнения немедленного типа являются абсолютным противопоказанием к назначению пенициллинов (особенно бициллина) и стрептомицина, Предшествующие реакции замедленного типа менее опасны, но требуют обязательных диагностических аллергических проб с более сильными препаратами-аллергенами.
Учитывая высокую аллергенность пенициллина и стрептомицина, обычно первое введение делать в предплечье (или бедро), что позволяет наложить жгут выше этого места в случае возникновения шока. Кроме того, необходимость в таких препаратах часто весьма относительна, поскольку у аллергизированных больных их можно заменить другими, менее опасными. Бензилпенициллин, например, часто вполне заменим эритромицином, олеандомицина фосфатом, линкомицина гидрохлоридом, фузидин-натрием, фуразолидоном, сульфаниламидными препаратами, сульфатоном (бисептолом). Стрептомицин заменяют канамицином, гентамицином, а при туберкулезе — изониазидом, рифампицином и др.
Учитывая сказанное, необходимо сократить неоправданно широкое применение химиотерапии, в первую очередь эмпирическое назначение препаратов пенициллина, стрептомицина и их сочетаний, способных оказывать, кроме того, ототоксическое действие.
Профилактику ревматизма бициллином следует проводить только при отсутствии противопоказаний к применению пенициллина, после проведения комплекса диагностических контактных проб с пенициллином (Ю. П. Бородин с соавт., 1980). При отрицательных результатах проб в предплечье вводят небольшую дозу бензилпенициллина (5 000—10 000 ЕД) и только через 30 минут вводят бициллин.
При назначении ХТП в таблетках следует за 15—30 минут до первого их приема положить небольшой кусочек таблетки на язык на 1—2 минуты. При отсутствии в течение 30—60 минут местной реакции (гиперемия, отек и др.) препарат можно применять в полной дозе. При местном назначении энтеросептола при кандидозе слизистых оболочек необходимо учитывать наблюдавшиеся случаи парааллергии к этому, содержащему йод препарату, поэтому предварительно проводят аналогичную пробу. При назначении мази и раствора энтеросептола необходимо предварительно смазать мазью небольшой участок слизистой оболочки и только при отсутствии местной реакции проводить лечение. При введении препаратов пенициллина или стрептомицина всегда необходимо иметь наготове противошоковый набор лекарственных средств и аппаратуру, необходимую для оказания помощи при шоке.
Эксперты ВОЗ считают необходимым с целью профилактики аллергических осложнений соблюдать при введении пенициллина, следующие правила: а) не применять местно; б) при аллергии к пенициллину не назначать его производные; в) не применять при инфекциях, вызываемых пенициллиноустойчивым стафилококком; г) после введения наблюдать реакцию в течение 30 мин.
Очень важно следить также за изменением количества эозинофильных гранулоцитов в крови до и во время курса химиотерапии, особенно при введении более аллергенных препаратов. У больных с бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями более аллергенные антибиотики следует применять «под прикрытием» антигистаминных препаратов, а в некоторых случаях — и кортикостероидных гормонов.
Медицинские сестры и фармацевты при работе с пенициллином и стрептомицином (меньше с другими ХТП) должны пользоваться резиновыми перчатками, защитными очками и респираторами. Для введения антибиотиков необходимо иметь специальные шприцы и иглы, мыть и стерилизовать которые нужно отдельно от остальных инструментов. Медицинские работники ни в коем случае не должны сами себе вводить пенициллин и стрептомицин, так как это может оставить их без помощи при появлении тяжелых аллергических осложнений немедленного типа, которым они особенно подвержены. Очень важно вести учет всех лиц, у которых наблюдались даже легкие аллергические реакции на ХТП и другие вещества.
В некоторых случаях удается снять аллергическое состояние десенсибилизацией больного последовательным внутримышечным введением постепенно увеличивающихся количеств аллергена каждые 2—4 дня, начиная от минимальной дозы (например, 1—5 ЕД) до переносимости терапевтических доз. На такой курс требуется до 3—5 недель и более. Десенсибилизация особенно рекомендуется при профессиональном контактном дерматите.
Определение сенсибилизации больных проводят с помощью контактных проб. Их эффективность не общепризнана. Одни авторы считают кожные пробы необходимыми, другие относятся более осторожно, указывая, что в результате пробы возможны аллергические осложнения. Отмечают и недостаточную достоверность проб, отрицательные результаты которых не всегда являются показателем, исключающим сенсибилизацию.
В высокосенсибилизированном организме аллергические пробы, особенно внутрикожная, могут вызывать шок. Однако этого можно избежать, если начинать с менее чувствительных и менее опасных проб, затем переходить к более чувствительным. При отрицательных результатах менее чувствительной кожной пробы внутрикожная не представляет особой опасности. Даже при отрицательных результатах проб пенициллинотерапию следует начинать с введения небольшой дозы.
При проведении даже менее чувствительных проб необходимо применять небольшое количество препарата. При пробах на коже или на слизистых оболочках нельзя применять (как рекомендуют некоторые авторы) растворы пенициллина или стрептомицина, содержащие 200 000—300 000 ЕД/мл и более. Пенициллин и стреп-томицин желательно растворять на стерильном фосфатном буфере (рН 7—7,2). Многие ХТП (морфоциклин, олететрин, тетраолеан, ристомицина сульфат, тетрациклина гидрохлорид, леворин и др.) не пригодны для проведения проб из-за раздражающего действия на ткани. Реакции с этими препаратами ложноположительные.
Проводя какие-либо аллергические пробы, следует одновременно ставить контрольную пробу, вводя тем же способом растворитель, на котором приготовлен раствор препарата. Иногда ложноположительные результаты могут объясняться воспалительными процессами, возникшими в результате скарификации или местно-го раздражения, вызываемого растворителем или вводимым веществом.
Аппликационные пробы проводят в нескольких модификациях. Наименее опасна капельная проба. На медиальную поверхность кожи предплечья (реже в межлопаточной области) наносят каплю раствора в разведении 1000—5000 ЕД/мл. Через 1—2 минуты раствор осторожно, не размазывая, стирают ватой. При положительной пробе уже через несколько минут, а иногда и сразу появляется гиперемия, а нередко и зудящий отек. В случаях очень резкой реакции необходимо немедленно осторожно смыть следы оставшегося препарата.
При отрицательных результатах капельной пробы применяют скарификационную пробу. На предплечье другой верхней конечности осторожно проводят скальпелем или иглой (как при реакции Пирке) 2—3 скарификации кожи, избегая появления крови. Затем на это место помещают каплю раствора исследуемого препарата. При положительной пробе сразу же (реже на следующий день) появляется гиперемия, отек, папула. Результат учитывают через 15—30 минут и повторно на следующий день.
Вариантом скарификационной пробы является пластырная проба. На сложенный вчетверо кусочек стерильной марли размером 10 мм2 наносят несколько капель указанного раствора и укрепляют пластырем на предплечье. Результат учитывают через сутки.
Проба на запах — больному дают понюхать препарат.
Конъюнктивальная проба — на конъюнктиву наносят каплю раствора ХТП, содержащего не более 5000—10 000 ЕД/мл (мкг/мл).
Языковая проба — на поверхность языка наносят каплю раствора препарата, а при таблеточной пробе — кусочек таблетки помещают на 15—30 с на язык. При положительных результатах через 15—30 мин или ранее появляется гиперемия и отечность языка.
Для накожной пробы применяют водные растворы бензилпенициллина в разведении 5000—10 000 ЕД/мл, а других антибиотиков обычно 1000 ЕД/мл. Эритромицин, левомицетин и рифампицин сначала растворяют в небольшом количестве спирта, а затем разводят водой, чтобы спирта содержалось не более 10—15 %.
Внутрикожная проба наиболее чувствительна и поэтому наиболее опасна. Чаще ее применяют для выявления аллергии замедленного типа. Известны случаи тяжелого, даже закончившегося смертью анафилактического шока в результате этой пробы, поэтому всегда предварительно следует проводить менее чувствительные пробы. При внутрикожной пробе в кожу передней поверхности предплечья вводят 0,05 мл раствора препарата в концентрации 100—200 ЕД/мл (мкг/мл). Учет реакций проводят через 30—60 мин и 12—24 ч. Реакция считается положительной, если в месте введения появляется эритема, отек, часто с образованием пузыря или папулы, иногда даже с центральным некрозом. При проведении этой пробы необходимо иметь наготове противошоковый набор лекарственных средств. При положительных результатах накожной или другой пробы проведение внутрикожной запрещено.
Любую аллергическую пробу можно проводить только после выяснения детального аллергологического анамнеза. В первые дни после перенесенного шока эти пробы противопоказаны, а через 1 — 3 месяца они нередко становятся отрицательными. Растворы пенициллина, применяемые для проведения аллергических проб, следует в течение 2 недель выдержать в термостате при температуре 37 °С. Антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны, адреналин, норадреналин и эфедрин подавляют или тормозят их развитие.
Проведение аллергических проб обычно начинают с наименее чувствительных: пробы на запах, языковой или капельной, после этого — накожной скарификационной. Только при их отрицательных результатах на следующий день, в крайнем случае через 3—6 ч после накожной пробы, можно ставить внутрикожную. При введении бициллина рекомендуется применять указанную комбинацию кожных проб с бензилпенициллином. Подобную процедуру необходимо повторять после каждых 1—2 инъекций бициллина. Для проведения внутрикожной пробы следует иметь особые шприцы и иглы. Для дезинфекции кожи не следует применять спирт (А. Б. Черномордик, 1977; Ю. П. Бородин и соавт., 1980).
В некоторых случаях для выявления сенсибилизации применяют различные иммунологические реакции (пассивной гемагглютинации, связывания комплемента, дегрануляции базофильных гранулоцитов и др.). Рекомендуется также наблюдение за содержанием эозинофильных гранулоцитов в крови во время курса химиотерапии. Повышение их количества может указывать на сенсибилизацию. Этот простой способ следует широко использовать в практике.
