Острый гнойный перитонит — острое гнойное воспаление брюшины — наиболее тяжелое осложнение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заболевание отличается быстрым прогрессирующим течением, развитием тяжелой гнойной интоксикации, нарушением обмена веществ и функций практически всех органов и систем. Несмотря на большие успехи, достигнутые современной хирургией и анестезиологией, лечение перитонита до сих пор остается одной из основных проблем абдоминальной хирургии.
Летальность при перитоните остается высокой — около 20—30 %. Ведущим фактором, определяющим успех при лечении перитонита, является время. Чем раньше от возникновения заболевания произведена операция, чем раньше начата инфузионная, дезинтоксикационная терапия, тем больше шансов на успех, тем меньше последующих осложнений.
Клиническая картина. Перитонит развивается при внедрении в брюшную полость патогенных микробов. Чаще всего источниками перитонита служат острый аппендицит, травмы брюшной полости, острый холецистит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободения кишок, непроходимость кишечника (вместе с ущемленной грыжей), некротический панкреатит, гинекологические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости и другие более редкие причины. Следует отметить, что возникновение так называемого криптогенного перитонита, причина которого неясна, весьма сомнительно.
Перитонит всегда вторичное заболевание и всегда имеется источник первичного воспаления.
Различают две основные формы перитонита: разлитой (диффузный), когда гнойный процесс захватывает все отделы брюшной полости, и местный, когда зона воспаления ограничена одной анатомической областью. Например, местный перитонит при остром аппендиците развивается в правой подвздошной ямке. Кроме того, разделяют перитонит в зависимости от вида экссудата: серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный, ихорозный, каловый, мочевой, желчный и т. д. Для первичной диагностики последнее деление имеет небольшое значение, так как для выбора лечебной тактики фельдшеру нужно знать, есть перитонит или его нет.
- Симптомы перитонита накладываются на клиническую картину основного заболевания. Прежде всего меняется характер болей в животе; боли приобретают постоянный характер без четкой локализации — по всему животу. Нередко при возникновении перитонита имеет место период мнимого благополучия, когда в результате распространения воспаления по брюшине боль на некоторое время проходит или значительно уменьшается.
- Второй важный симптом развившегося острого воспаления брюшины — рвота. Вначале — это тошнота с единичными позывами, затем рвота приобретает неукротимый характер. При присоединении паралитической непроходимости кишечника и выраженном застое кишечного содержимого рвота бывает сначала застойным желудочным содержимым (зеленоватого цвета), затем кишечным — окрашена желчью с каловым запахом. Рвота обильная и не приносит облегчения больному.
- Третий частый симптом — задержка стула и газов — возникает как результат паралитической непроходимости кишечника.
Больные часто жалуются на общую слабость, головную боль, нередко отмечается лихорадка до +38…+39 °С.
При объективном обследовании определяется тяжелое состояние больного. Кожа бледная, сероватая. Язык сухой, обложен.
Пульс слабого наполнения, частый. Имеется «вилка» между частотой пульса и температурой. Тахикардия достигает 120—130 уд/мин. Важным объективным симптомом является расхождение между подмышечной и ректальной температурой более чем на 1 °С. Дыхание поверхностное, учащено, но не очень сильно. Нередко, при расположении первичного очага в верхнем этаже брюшной полости, в нижних отделах легких определяется ослабленное дыхание, иногда хрипы.
При осмотре живота обращает на себя внимание различной степени выраженности вздутие. При этом перистальтические шумы резко ослаблены, единичные или не выслушиваются вовсе, так называемая «гробовая тишина». При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу с некоторым усилением в области первичного очага инфекции. Определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительным симптом Щеткина — Блюмберга считается тогда, О когда глубокая пальпация живота оказывается менее болезненной, чем резкое отнятие пальцев от передней брюшной стенки. При перкуссии нередко выявляются тимпанит из-за вздутых петель кишечника и притупление в отлогих местах живота в связи со скопившимся там экссудатом.
При пальцевом исследовании прямой кишки часто определяется нависание ее передней стенки — это значит, что в маточно-прямокишечном углублении также скопился экссудат.
На поздних стадиях перитонита состояние крайне тяжелое, отмечается падение артериального давления, развивается анурия. Кожа и склеры из-за развития почечно-печеночной недостаточности становятся слабожелтушными. Больные заторможены; самостоятельные боли, как правило, не беспокоят, но болезненность при пальпации живота сохраняется.
Перитонит как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости возникает обычно в течение 12—24 ч от начала болезни. При перфорациях или травмах полых органов это время уменьшается до 6—8 ч. Прогноз зависит от сроков, прошедших с момента развития перитонита. В течение 24 ч есть реальные шансы спасти жизнь больного, в последующем с каждым часом надежда на успех уменьшается.
При перитоните рано развивается и прогрессирует почечнопеченочная недостаточность. Другим частым осложнением перитонита, вернее многообразных системных нарушений, являются тромбоэмболические осложнения; часто развиваются пневмония, сепсис, изолированные гнойники между петлями кишечника, в печени.
Тактика и лечение. Лечение перитонита только оперативное. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будет результат. Поэтому фельдшер даже при подозрении на перитонит должен немедленно транспортировать больного лежа на но-силках в ближайший хирургический стационар.
Если время транспортировки составляет не более часа, а состояние больного не слишком тяжелое, то в какой-либо доврачебной медикаментозной помощи необходимости нет. Другое дело, когда дорога тяжела, везти больного нужно долго или его состояние крайне тяжелое (низкое артериальное давление, тахикардия, высокая лихорадка и т. п.), тогда нужно принять меры реанимационного характера. Больному налаживают внутривенные капельные вливания во время транспортировки. Эта инфузионная терапия будет служить и предоперационной подготовкой. Следует отметить, что противопоказаний для операции при перитоните нет, так как только оперативное лечение может спасти жизнь больному. Поэтому фельдшер должен приложить все силы для того, чтобы довести больного в больницу.
Порядок оказания помощи следующий:
- Больному заводится в желудок зонд, через который отсасывают, но не промывают, желудочное содержимое. Зонд оставляют на время транспортировки.
- Налаживается система для внутривенного капельного вливания: 400—800 мл реополиглюкина, гемодеза, желати- ноля, 20 мл 5 % раствора витамина С, 30—60 мг преднизолона; при сильных болях — наркотические анальгетики, лучше всего 1 % раствор промедола. Морфин и омнопон не вводить, так как они вызывают спазмы сфинктеров желчевыводящих путей и панкреатического протока; 400—800 мл 5— 10 % раствора глюкозы с 1 мл 0,06 % раствора коргликона, после чего переходят к введению изотонического раствора натрия хлорида.
С собой целесообразно взять утку для того, чтобы больной мог помочиться или перед транспортировкой ввести мягкий катетер в мочевой пузырь. Больной должен быть хорошо согрет в машине.
Во всех случаях, когда до больницы далеко и есть телефонная связь, нужно проконсультироваться с дежурным хирургом по телефону для уточнения последующих действий. Все медикаментозные назначения должны быть записаны в «Талоне направления».
Профилактика перитонита состоит в ранней диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
