Поздние токсикозы беременности (второй половины) проявляются водянкой, нефропатией, преэклампсией и эклампсией беременных.
При водянке ведущий симптом — отеки, вначале на нижних конечностях, затем на туловище, лице, наружных половых органах, потом на всем теле (анасарка). Увеличение массы беременной более 300—400 г в неделю характерно для скрытых отеков.
Лечение — госпитализация в больницу. Ограничивают потребление жидкости до 1—0,5 л в сутки, поваренной соли до 2—5 г, из рациона исключают жирное мясо, консервы, копчености. Важно ежедневное опорожнение кишок. Назначают гипотиазид — 50—100 мг/сут, циклометиазид — по 0,5 мг 2—3 раза в день, фуросемид по 40 мг 1—2 раза в день до 5 дней. Показаны рутин, аскорбиновая кислота, кальция глюконат, оксигенотерапия.
Нефропатия беременных наблюдается чаще в конце беременности.
Клинические признаки — отеки, гипертензия, альбуминурия (отмечаются два симптома, реже — один из данной триады).
Различают три степени нефропатии. При любой степени нефропатии беременную направляют в госпиталь.
Рекомендуется постельный и лечебно-охранительный режим, питание с ограничением соли, оксигенотерапия, седативные (триоксазин, андаксин, мепротан (мепробамат) и снотворные средства. Гипотензивная терапия проводится с учетом АД (0,5 % дибазол, 0,5 % новокаин, 25 % магния сульфат, препараты раувольфии, аминазин). При тяжелой нефропатии увеличивают дозы гипотензивных средств. При отсутствии эффекта переходят на внутривенное капельное введение 0,05 % раствора арфонада на 500 мл глюкозы под постоянным контролем АД. Принимают меры для предупреждения перехода нефропатии в эклампсию (10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутримышечно хлордиазепоксид, триоксазин, 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно).
Преэклампсия развивается при быстром прогрессировании нефропатии, гипертонической болезни, ожирении, диабете, патологии сердечнососудистой системы, заболеваниях почек и печени, психо-эмоциональных возбуждениях. На фоне нефропатии возникают головная боль, нарушение зрения, тошнота и рвота, понос, ослабление памяти, сонливость, снижение речевых и двигательных реакций на внешние раздражители. При непринятии срочных мер преэклампсия переходит в эклампсию, возможно кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода.
Беременную помещают в затемненный лазарет, рекомендуется строгий постельный режим, устранение по возможности всех внешних раздражителей. Назначают внутривенно 3 мл 0,25 % раствора дроперидола с 30 мл 20 % раствора глюкозы, через 4 ч 2/3, затем первоначальной дозы с 1 мл 0,06 % раствора коргликона и 100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 0,5 % раствора диазепама, 1 мл 0,25 % раствора рауседила, II) мл 2,4 % раствора эуфиллина каждые 4—6 ч, 4—5 мл 0,5 % раствора дибазола, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% раствора но-шпы, 0,5—2 мл 5% раствора пентамина или 2 мл 2% раствора бензогексония, или 1 мл 0,1% раствора арфонада на 5% растворе глюкозы до 250 мл. Показаны 1—1,5 г/кг маннитола в 20% изотоническом растворе натрия хлорида при невысоком АД и отсутствии анурии, 20 – 40 мг фуросемида, 100 мл 20% раствора альбумина, 100 – 150 мл плазмы концентрированной, пиридоксин, цианокобаламин, кислота фолиевая. Остальные формы коррекции нарушений такие же, как при нефропатии. После выведения больной из преэклампсии назначают такие же средства, как при нефропатии, интенсивная гипотензивная терапия продолжается под контролем диуреза и АД.
Эклампсия отличается от преэклампсии внезапно возникающими тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, нарушением дыхания до полной его остановки, расширением зрачков на 15—25 с. После прекращения судорог в течение 1 мин — состояние комы. На высоте припадка (их может быть от 1 до 20—30) резко повышается АД, спазм сосудов головного мозга и мышц бронхов с развитием отека мозга и легких. Тяжесть эклампсии и прогноз обусловлены продолжительностью комы. Изменения со стороны других органов и систем выражены сильнее, чем при преэклампсии. Плод часто погибает от гипоксии.
При эклампсии для купирования приступа поэтапно вводят следующие медикаментозные средства:
1) внутривенно медленно (в течение 3—5 мин) шприцем 16 мл (4 г сухого вещества) 25 % раствора магния сульфата (при массе около 60 кг);
2) одновременно в вену до 2 мл 0,5 % раствора седуксена;
3) при отсутствии эффекта внутривенно медленно, наблюдая за состоянием беременной, 20—30 мл 1 % раствора натрия тиопентала (раствор готовится ex tempore), при отсутствии магния сульфата купирование приступа можно начинать с введения натрия тиопентала;
4) если эффект достигнут, но АД выше 18,7/12 кПа (140/90 мм рт. ст.), внутривенно вводят 2—4 мл 0,5 % раствора дибазола либо титруют пентамином или аминазином следующим образом: 1 мл препарата разводят в шприце изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл, вводят в вену 1 мл приготовленной смеси и наблюдают за эффектом в течение 8 мин; при недостаточном действии дозу повторяют и т. д.;
5) после исчезновения судорог и нормализации АД приступают к интенсивной терапии, направленной на предупреждение судорожных приступов, артериальной гипертензии и борьбу с отеком мозга,— через первоначально приготовленную систему для внутривенного введения препаратов вводят каждые 4 ч 16 мл раствора магния сульфата (при этом частота дыхания более 14 в 1 мин, коленный рефлекс не угнетен — вызывается, часовой диурез, измеряемый постоянно, более 25 мл, катетер для сбора мочи вводят в мочевой пузырь вначале лечения, если хотя бы один из показателей меньше указанных величин, очередное введение препарата пропускается).
При повышении АД более 18,7/12 кПа (140/90 мм рт. ст.) повторно назначают 2—4 мл 0,5 % раствора дибазола или титруют эффект пентамином или аминазином. При возбуждении и отсутствии сонливости назначают седуксен или натрия тиопентал. Инфузионная и щадящая дегидратационная терапия состоит в введении за сутки не более 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с полиглюкином или реополиглюкином (условие — большая потеря жидкости с рвотой и др.), назначении 2—4 мл фуросемида (лазикса), либо 0,5—1 г/кг 20 % раствора манни- тола (баланс между введенной за сутки жидкостью и количеством мочи должен составлять минус 1000 мл). На каждые 100 мл мочи, получаемой через катетер, внутривенно вводят по 10 мл 3 % раствора калия хлорида. Для нормализации кислотно-основного состояния вводят до 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. При назначении магния сульфата может наступить угнетение родовой (если она наблюдалась) деятельности. Это действие препарата купируется внутривенным капельным введением 1 мл окситоцина, разведенного в 500 мл 5 % раствора глюкозы, со скоростью не более 40 капель в 1 мин до установления активной родовой деятельности. В последовом или раннем послеродовом периодах может отмечаться снижение тонуса матки с повышенной кро- вопотерей. При этом необходимо ввести 2 мл метилэргометрина, 3 — 5 ЕД окситоцина внутримышечно 2—3 раза в сутки, антагонист магния сульфата — кальция хлорид или кальция глюконат (10% раствор, 10 мл).
При непрекращающихся припадках, коматозном состоянии, кровоизлиянии в глазное дно, отслойке сетчатки, преждевременной отслойке плаценты показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения. Этот вид помощи оказывают только специалисты.
