Клинические проявления аллергических процессов, наблюдаемых при химиотерапии, разнообразны; от легких реакций, часто остающихся нераспознанными, до тяжелейших явлений, быстро приводящих к смерти. Чаще наблюдаются аллергические проявления на коже (различная сыпь, дерматит, отеки, местный зуд, жжение и др.), на слизистых оболочках, в дыхательных путях, кроветворных органах, сердце, печени, почках и др.
Анафилактический шок — осложнение, возникающее иногда мгновенно, в первые минуты после или даже во время введения препарата, обычно не позднее одного-двух часов. Смерть от анафилактического шока в основном наблюдается в течение первых 15 мин. Однако известны отдельные, более поздние случаи, особенно при приеме ХТП внутрь.
Поскольку 80 % случаев шока вызывались пенициллином и бициллином, то даже появилось выражение «пенициллиновая смерть».
Анафилактический шок характеризуется быстрым появлением спазма бронхов (приводящим к асфиксии) и пищевого канала: отеком слизистых оболочек, поражением стенки кровеносных сосудов, коллапсом. Шок может развиться при введении даже незначительного количества ХТП, например 5—10 ЕД бензилпенициллина. Известны случаи шока в результате внутрикожных и конъюнктивальных диагностических проб с бензилпенициллином.
Клинически анафилактический шок протекает по-разному: от незначительных, иногда даже не замечаемых больным атипичных явлений до заканчивающихся смертью уже через несколько минут. Возникает внезапная резкая слабость, беспокойство, затрудненное дыхание, удушье, кашель, чувство сдавливания в груди, страх смерти, выраженная бледность кожи, холодный пот. Состояние больного быстро ухудшается, появляются головокружение, сильный зуд кожи, чувство жара по всей поверхности тела, озноб, боль в животе и области сердца, тошнота, рвота, покраснение кожи, тахикардия, резкое падение артериального давления, ослабление зрения и слуха.
В более тяжелых случаях больной теряет сознание, отмечаются явления нарастающей сердечно-легочной недостаточности, спазм гортани, коллапс: пульс частый, нитевидный, слабого наполнения, холодный пот, цианоз; дыхание частое, свистящее, появляются судороги, пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, отек лица, языка, гортани, узелковая сыпь и др.
Смерть может наступить в течение первых 5—30 мин, особенно если больной не получает своевременного лечения, при явлениях асфиксии, но иногда позднее, даже через 1—2 и более дней, в связи с тяжелыми изменениями во внутренних органах, чаще всего острой недостаточностью печени, желудочно-кишечными кровотечениями, поражением сердечно-сосудистой системы.
При обратном развитии симптомов некоторое время отмечаются остаточные явления: общая заторможенность, лихорадка, адинамия, рвота, понос, отек Квинке, крапивница, сыпь, зуд кожи, боль в области живота, поясницы и др. Отмечается лейкоцитоз, реже лейкопения, эозинопения, а позднее — незначительная эозинофилия.
Анафилактический шок чаще развивается при наличии аллергических заболеваний и при повторном назначении препаратов, хотя известны тяжелые случаи и при первом введении, особенно пенициллина. Это можно объяснить скрытой сенсибилизацией продуктами, выделяемыми дерматофитами, предшествующим попаданием препарата вместе с материнским молоком либо молоком коров, полу-чавших ХТП, явлениями параагглютинации и другими еще недостаточно исследованными причинами.
В более легких случаях в течение нескольких дней после введения антибиотика может наступить анафилактическая реакция («малая анафилаксия»), т. е. возникновение аналогичных, но значительно менее выраженных явлений, затягивающихся на длительное время.
Синдром сывороточной болезни возникает после введения бензилпенициллина, стрептомицина, левомицетина, сульфаниламидных препаратов, изониазида, ПАСК-натрия и других ХТП через 1— 20 дней, чаще через 5—12 дней. Известны случаи сывороточной болезни через 5 недель после прекращения пенициллинотерапии. При повторном появлении подобных осложнений (после нового введения препарата) они часто возникают раньше и протекают более тяжело. Появляется лихорадка, озноб, общая слабость, повышенная потливость, головная боль, чувство разбитости, возбуждение, ухудшение аппетита, бессонница. Затем возникают различная, чаще папулезная или мелкоточечная местного или генерализованного характера, сыпь, зуд, иногда жжение кожи, отек Квинке, боль в суставах, гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки зева, спазмы в животе, тошнота, рвота, отек лимфатических узлов, увеличение печени, снижение артериального давления, эозинофилия, лейкопения и другие, менее выраженные аллергические явления. В моче часто появляются эритроциты, белок и цилиндры (А. Л. Либов, 1975, и др.).
При тяжелой форме сывороточной болезни, особенно если больной продолжает получать вызвавший ее препарат; температура быстро, за 1—2 дня, поднимается до 39—40 °С. Появляются озноб, бред, сыпь становится более интенсивной, остальные симптомы более резко выражены. Могут наблюдаться аллергические поражения внутренних органов (сердца, легких и др.), различные формы васкулита. При отеке гортани часто требуется немедленная трахеотомия. Состояние больного при этой клинической форме быстро ухудшается, несмотря на отмену вызвавшего ее ХТП и проводимое лечение. Иногда может наступить смерть.
Длительность синдрома сывороточной болезни — до 2 недель, в отдельных случаях — до 2 месяцев. Чаще всего он возникает после введения бензилпенициллина.
Одним из частых симптомов аллергии является отек Квинке (ангионевротический отек), который может либо возникнуть самостоятельно, либо сопутствовать другим аллергическим реакциям.
В пораженных местах более или менее внезапно появляются ограниченные участки отека до 100 мм диаметром, возвышающиеся над окружающей поверхностью кожи, бледные или красноватого цвета, иногда сопровождающиеся местной болезненностью. Отеки могут возникать в любом месте, и чаще на лице (особенно на губах, веках, бровях), конечностях, наружных половых органах, на слизистых оболочках, в частности дыхательных путей, и в различных внутренних органах. Отек Квинке особенно опасен, если возникает на слизистых оболочках гортани и мягкого неба, в легких, миокарде, мозге.
Повышение проницаемости капилляров может вызвать особый геморрагический синдром, напоминающий синдром Геноха — Шенлейна, с желудочно-кишечными или ревматоидными явлениями, иногда сопровождающийся поражением почек и другими аллергическими явлениями. Чаще этот синдром наблюдается при введении пенициллина.
Крапивница — наиболее типичная и распространенная форма аллергических осложнений. Особенно часто вызывается при введении пенициллина (до 40 % среди остальных осложнений). Возникает в разные сроки от начала химиотерапии и даже после ее отмены. Иногда охватывает значительную часть кожи и слизистых оболочек. Клинически проявляется ограниченными отеками, волдырями и выраженным зудом. Иногда наблюдается узелковая сыпь с сильнейшим зудом, при исследовании крови — эозинофилия. В отдельных случаях присоединяется отек Квинке и лихорадка (чаще субфебрильная).
Обычно крапивница протекает непродолжительное время, прекращаясь после отмены ХТП, вызвавшего ее появление. Однако иногда наблюдается упорное, рецидивирующее течение.
Аллергические реакции на коже могут возникать в виде разнообразной сыпи: изолированной, сливной, генерализированной (эритематозной, пятнистой, узелковой, пузырчатой, розеолоподобной, геморрагической, кореподобной и др.). Часто сыпь сопровождается зудом и жжением. Возможно развитие экземы, дерматита — как слабо выраженных, так и тяжелых (буллезная, эксфолиативная форма и др.), часто имеющих контактный характер, а также многоформной экссудативной эритемы. Нередко сыпь сопровождается повышением температуры тела, отеками.
Иногда отмечаются тяжело протекающие синдромы Стивенса — Джонсона и Лайелла, а также контактный дерматит с упорным раздражением кожи, зудом, экземоподобными высыпаниями и шелушением, обычно только в месте контакта с препаратом. Эта форма дерматита наблюдается преимущественно как профессиональная болезнь, при длительном контакте с ХТП, чаще всего у медицинских сестер, фармацевтов и персонала заводов антибиотиков, а также в результате длительного местного применения мазей, растворов, глазных капель и др.
Одной из более тяжелых форм поражения кожи является эксфолиативный дерматит. Наблюдается слущивание эпидермиса на ограниченных, часто значительных, участках, с выраженным зудом, жжением. Отмечаются лихорадка, поражение почек и другие симптомы. Нередко эксфолиативный дерматит осложняется вторичной бактериальной инфекцией. Известны случаи, закончившиеся смертью.
Наиболее постоянным и частым признаком аллергической реакции является эозинофилия, хотя и не всегда высокая: чаще 3—8 %, реже 10—12%, иногда 50—70 % и более. Эозинофилия — один из самых характерных и ранних морфологических проявлений сенсибилизации, хотя ее нередко ошибочно рассматривают как симптом наступающего выздоровления. Е. М. Тареев образно называет эозинофилию «заревом аллергического пожара». Выявление эозицофилии может позволить избежать возникновения ряда других, более серьезных аллергических осложнений. Часто эозинофилия длится до 2 недель и более.
Аллергические поражения органов дыхания весьма разнообразны: от легкого ринита до тяжелых приступов бронхиальной астмы, с диффузной гиперемией неба, глотки и отеком языка. Ринит и ларингофарингит у работников заводов антибиотиков рассматриваются как профессиональные заболевания. Часто наблюдаются зуд кожи, контактный дерматит, а также случаи тяжелого отека гортани, легочные кровотечения.
При аллергическом поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются изменения электрокардиограммы, возможен инфаркт миокарда.
Иногда единственное проявление аллергической реакции на введение ХТП — повышение температуры тела (Р. Perti, 1980).
Следует отметить описанную Ю. Ф. Домбровской (1969) своеобразную форму общего аллергического процесса у детей, сопровождающегося эозинофилией, множественным увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени, прогрессирующей анемией, неустойчивым стулом. При этом характерно отсутствие рентгенологических изменений в легких, а также неэффективность химио- и диетотерапии. Возникновение диффузных болезней соединительной ткани (коллагенозов) также часто рассматривают как одно из проявлений сенсибилизирующего действия ХТП.
Нередко наблюдаются стертые, атипичные формы аллергических реакций, проявляющиеся только в ухудшении самочувствия, слабости, незначительной тахикардии, понижении артериального давления, замедлении процессов выздоровления и т. д.
Возможно развитие бронхиальной астмы или значительное утяжеление ее течения.
Часто наблюдаются аллергические реакции смешанного характера, проявляющиеся одновременно или поочередно. Нередки также смешанные токсико-аллергические осложнения.
Аллергические синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона — очень тяжелые аллергические заболевания со сходным клиническим течением. Оба они — проявление лекарственной аллергии.
