Острые нарушения мозгового кровообращения, протекающие по типу инсультов, возникают на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, церебральных васкулитов. Развитию инсульта предшествует физическое или эмоциональное перенапряжение, прием значительной дозы алкоголя.
Различают инсульт геморрагический и ишемический.
Геморрагический инсульт подразделяется по патогенезу на рексальный (разрыв сосуда и гематома) и диапедезный (пропитывание кровью ткани мозга вокруг макроскопически неповрежденного сосуда).
По локализации различают паренхиматозное, субарахноидальное и желудочковое кровоизлияние в мозг. Наиболее часто встречается паренхиматозная рексальная геморрагия. Она начинается остро, на фоне артериальной гипертензии. После кратковременного периода предвестников, проявляющегося общемозговой симптоматикой гипертонического криза, больной теряет сознание, впадает в коматозное состояние, реже — в сопор, сразу же определяется очаговая церебральная симптоматика, зависящая от локализации геморрагии. Нередко, в связи с рано развивающимся и быстро нарастающим отеком головного мозга наблюдается вторичный дислокационный стволовой синдром (прогрессирующее нарушение дыхания, падение АД, ухудшение сердечной деятельности, терморегуляции, зрачковые и глазодвигательные нарушения, снижение мышечного тонуса) и умеренно выраженный менингеальный симптомо — комплекс.
При локализации процесса в системе сонной артерии отмечается гемипарез или гемиплегия с гемигипестезией (гемианестезией), афазией, эпилептическими припадками джексоновского типа. При развитии церебральной дизгемии в вертебро-базилярной системе наблюдаются головокружение, атаксия, нистагм, зрительные расстройства, дисфония, дизартрия, дисфагия, расстройства чувствительности — парезы конечностей и черепных нервов (альтернирующие синдромы). При субарахноидаль- ном кровоизлиянии развивается резкая головная боль в затылочной области, на фоне которой больной на непродолжительное время теряет сознание, после чего наблюдается психомоторное возбуждение и нарастающий менингеальный симптомокомплекс. Параличи, грубые чувствительные нарушения, не отмечаются. Могут лишь выявляться симптомы поражения черепных нервов, чаще глазодвигательного и лицевого.
Ишемический инсульт по патогенезу и клинике подразделяется на тромботический, эмболический и нетромботический.
Тромботический инсульт возникает обычно на фоне пониженного или нормального АД (реже — повышенного), чаще ночью или утром после сна. Ему предшествует период предвестников, длящийся от нескольких минут до нескольких дней, проявляющийся постепенно нарастающей, иногда ремиттирующей, локальной церебральной симптоматикой, общемозговая симптоматика крайне скудная, иногда не наблюдается.
Эмболический инсульт характеризуется внезапным началом, кратковременной потерей сознания, нередко эпнлептнформным разрядом, мгновенным возникновением стойких очаговых церебральных симптомов.
Ишемическое нетромботическое размягчение может быть результатом резкого падения АД, сердечной деятельности, затянувшегося церебрального ангиоспазма, темп его развития зависит от патогенеза.
Вне зависимости от характера инсульта вначале проводят недифференцированную терапию, направленную на ликвидацию витальных нарушений.
Больного необходимо освободить от стесняющей одежды, уложить на спину, обеспечить ему полный покой. Проводится коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств при падении сердечной деятельности — 0,25 — 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с 20 мл 20 % раствора глюкозы внутривенно медленно (при подозрении на диабет строфантин К вводят на изотоническом растворе натрия хлорида). При отеке легких — приподнимание головного конца кровати, внутривенное введение 2—4 мл фуросемида (лазикса), вдыхание кислорода через 30 % этиловый спирт по 20—30 мин с перерывом 15—20 мин и повторной ингаляцией паров этилового спирта для уменьшения ценообразования в альвеолах. При высоком АД — 1 мл 0,25 % раствора рауседила внутримышечно. При внезапной остановке сердца — непрямой массаж сердца.
При коллапсе — введение жидкостей (реополиглюкин, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы), вазопрессорные и кардиотонические смеси внутривенно, капельно: 250 мл 5 % раствора глюкозы, 250 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, 1 мл преднизолона, 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата, 0,5 — 1 мл 0,06 % раствора коргликона (скорость введения — 20—40 капель в мин). При резко повышенном АД — внутривенно 2—5 мл 1 % раствора дибазола или 10 мл 0,5 % раствора дибазола, 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутримышечно 1 мл 0,25 % раствора рауседила.
Проходимость дыхательных путей достигается правильным положением больного, недопущением западения языка (положение головы — легкое ее разгибание), отсасыванием секрета из верхних дыхательных путей, введением воздуховодов, желудочных зондов (предупреждение рвоты, недопущение попадания пищи в дыхательные пути), по показаниям — трахеостомией. Удаление слизи производится катетером, введенным через носовой ход в глотку на расстояние, равное расстоянию от крыла носа до мочки уха (отсасывание проводить каждые 2 ч по мере скопления секрета). Через носовой ход вводят также желудочный зонд для опорожнения желудка. Воздуховод вводят в полость рта (он предупреждает западение языка и препятствует тризму) Коррекция водно-электролитного баланса и кислогно-основного состояния, несмотря на трудности ее осуществления на борту, должна проводиться интенсивно. При бессознательном состоянии необходимо парентеральное введение растворов, содержащих электролиты (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка), плазмозаменители (полиглюкин), 5 % раствор глюкозы(2000—2500 мл в сутки за 3—4 приема), при ацидозе — 4% раствор натрия гидрокарбоната, не допускать гипокалиемии, ведущей к нарушению сердечной деятельности (внутривенно 10 мл раствора панангина). При отеке мозга назначают парентерально 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, гипертонический раствор глюкозы, раствор магния сульфата, 1—2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса). По показаниям — глюкокортикоиды, препараты кальция, викасол, 10% раствор желатина. При отсутствии самостоятельного глотания вводить через зонд глицерин 1 г на 1 кг массы тела с водой или фруктовым соком в соотношении 1:2 или 1:3. Маннитол и литические смеси на этапе недифференцированной помощи не применяют. При гипертермии (40 °С и выше) назначают 2—3 мл 50 % раствора анальгина или 10 мл 4 % раствора амидопирина внутримышечно, при резком повышении АД — 1 — 2 мл 2,5% раствора аминазина, устанавливают вентилятор в головном конце кровати, кладут пузыри со льдом на сонные артерии, подмышечные и паховые области. Необходимы влажные прохладные укутывания, растирания тела раствором этилового спирта до реакции кожной гиперемии (увеличение теплоотдачи).
Рекомендуется проводить профилактику возможных осложнений: пневмонии, аспирации слизи и рвотных масс, задержки мочи и стула, пролежней, контрактур.
Питание больного при сохраненном сознании и глотании: в 1-й день — фруктовые соки, чай, на 2-й день — пюре, манная каша на воде, творог, кефир.
В бессознательном состоянии и при нарушенном глотании кормление осуществляется на 3—4-й день через зонд питательной смесью (суточный объем): 1 л овощного (крупяного) отвара, 500 мл молока, 100 г сахарного песка, 50 г сливочного масла, 40 г толокна и 60 г яичного порошка. Суточный объем делят на 5 порций и равномерно вводят.
При геморрагическом инсульте, если проведенное лечение не обеспечило достаточного снижения АД, то назначают нейролептические средства и ганглиоблокаторы (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 0,2—0,5 мл 5 % раствора пентамина или 0,5—1,5 мл 2,5 % раствора бензогексония) внутривенно, на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. В дальнейшем вводят внутривенно 1 мл 0,01 % раствора катапрессана (гемитона). При резком повышении АД и развитии левожелудочковой недостаточности — внутривенно фуросемид (лазикс) 2—4 мл, арфонад капельно.
При ишемическом инсульте улучшение и интенсификация кровообращения в зоне ишемизированного участка достигается нормализацией АД, сердечной деятельности и физико-химических свойств крови. Вводят 1—3 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 1—3 мл 2 % раствора но-шпы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, назначают стугерон по 1 таблетке 2—3 раза в день. Сосудорасширяющий эффект достигается применением ингаляций гиперкапнической смеси (7 % углекислого газа, 50 % атмосферного воздуха, 43 % кислорода) по 5—10 мин 3—6 раз в сутки.
