Введение ХТП осуществляют различными способами — в зависимости от этиологий и характера инфекции и свойств препаратов. Основное при этом — необходимость создания достаточной для лечебного действия концентрации активного вещества в очаге инфекции, и при септических процессах — в крови больного.
При введении ХТП учитывают особенности их всасывания, распространения и выведения из организма. Одни препараты (бензилпенициллин, метициллина натриевая соль, ристомицина сульфат, карбенициллина дииатриевая соль, гентамицина сульфат, амфотерицин В и др.) вводят исключительно парентерально: внутримышечно, внутривенно, внутрикостно, другие (феноксиметилпенициллин, многие тетрациклины, левомицетин, эритромицина основание, фузидин-натрий, гризеофульвин, нистатин, леворин, невиграмон, нитроксолин, энтеросептол, бисептол (бактрим), ПАСК-натрий, изониазид, многие сульфаниламиды, производные нитрофурана и др.) — только через рот, третьи (грамицидин, неомицина сульфат, полимиксина М сульфат, энтеросептол, гелиомицин, нистатин, леворин и др.) применяют преимущественно местно: непосредственно на пораженную кожу, слизистые оболочки и т. д. Многие ХТП (мономицин, канамиции, линкомицина гидрохлорид, оксациллина натриевая соль, ампициллин и др.) можно вводить несколькими различными способами, некоторые каким-либо одним способом: только внутривенно или только внутрь.
Хорошо всасывающиеся в кишках вещества достаточно вводить внутрь через рот, а иногда через прямую кишку. Препараты, которые можно вводить внутрь и парентерально, обычно последним способом вводят в более тяжелых случаях. При сепсисе из-за слабого всасывания в кишках лучше пользоваться парентеральным методом. Вещества, слабо или совсем не всасывающиеся в пищевом канале или легко разрушающиеся кислотой желудочного сока, пищеварительными или микробными ферментами, вводят преимущественно парентерально. Некоторые антибиотики при внутримышечном введении оказывают значительное раздражающее действие, вызывая воспаление и даже некроз в месте введения. Их назначают внутрь или местно на поверхности слизистых оболочек (нистатин, леворин, грамицидин, гелиомицин), или внутривенно (ристомицина сульфат, амфотерицин В). Обычно избегают введения ХТП подкожно, что объясняется неравномерным их всасыванием из подкожной клетчатки.
Внутривенное введение обычно обеспечивает, хотя и на коротким срок (чаще на 1—2 ч), более высокую концентрацию препарата в крови, а затем и в различных органах. В таких случаях требуются частые инъекции (при струйном методе) или постоянное капельное введение. Еще большие концентрации ХТП в отдельных органах обеспечиваются при внутриартериальном введении, что в ряде случаев устраняет и барьерную функцию печени. Этот метод особенно ценен при инфекционных процессах в области конечностей или в костной ткани.
Практически важными являются характер и степень выведения препарата из организма или его разрушение при различных способах введения. При заболеваниях мочевых или желчных путей иногда наблюдается терапевтическое действие даже при назначении не очень активных веществ, если они выделяются с мочой или желчью в достаточно высоких концентрациях.
Создать достаточные концентрации препарата в органах, которые защищены биологическими барьерами, особенно в спинномозговой жидкости и центральной нервной системе, трудно. Гематоэнцефалический барьер значительно ограничивает прохождение большинства ХТП из крови в спинномозговую жидкость. Поэтому лечение при менингите и энцефалите представляет значительные трудности.
Прохождение ХТП в спинномозговую жидкость в первую очередь зависит от свойств препаратов, в частности от их растворимости в жирах. Только отдельные из них (левомицетин, цефалоспорин, бисептол, ристомицина сульфат, циклосерин, цепорин, вибрамицин, амфотерицин В, метронидазол, сульфаниламиды и фтивазид) сравнительно легко проходят через гематоэнцефалический барьер, образуя терапевтические концентрации в спинномозговой жидкости и ткани мозга.
Кроме того, степень проходимости различных ХТП в спинномозговую жидкость зависит от их концентрации в крови. Только содержание в крови очень высоких концентраций пенициллина в результате парентерального введения в массивных дозах может обеспечить в спинномозговой жидкости, особенно у больных менингитом, его лечебные концентрации. На этом и основано применение массивных доз бензилпенициллина при менингококковом менингите и других его формах.
Решающим фактором при этом часто является состояние оболочек мозга, так как проходимость различных ХТП при их воспалении обычно значительно выше, чем при нормальном состоянии. (В центральную нервную систему практически не проходят полимиксины, фузидин-натрий, энтеросептол.) Однако, чем быстрее проникает препарат в спинномозговую жидкость (а также в кровь), тем быстрее он выделяется. Большое практическое значение при многих заболеваниях имеет состояние и других биологических барьеров.
При выборе оптимального для данного больного способа введения препарата следует учитывать неодинаковую способность препаратов всасываться в пищевом канале. Чтобы обеспечить максимальную концентрацию в очаге инфекции, в ряде случаев ХТП применяют местно, вводя его непосредственно в воспалительный очаг или в близлежащую область: субокципитально (при менингите, энцефалите), на поверхность пораженных слизистых оболочек или кожи (при кандидозе, гнойных процессах, вагините, цистите и др.), в абсцесс (или обкалывают его растворами ХТП) и т. д. Применяют внутриартериальный, аэрозольный, внутритрахеальный, внутрибронхиальный, внутрикостный и другие способы введения.
При абсцессах лёгких, пневмонии, бронхоэктазах, гнойном бронхите, гангрене лёгкого п других заболеваниях для создания максимальных концентраций ХТП в пораженных органах их можно вводить внутриартериально, что, однако, применяют редко. При заболеваниях легких и бронхов ХТП чаще вводят внутритрахеально (при помощи гортанного шприца) или в виде аэрозоля.
Через серозные оболочки грудной и брюшной полости хорошо проникают препараты левомицетина (особенно сукцинат) и некоторые другие антибиотики. Но концентрация пенициллинов, стрептомицина, тетрациклинов и макролидов в серозных полостях обычно в 3—4 раза меньше, чем в крови. Неомицина сульфат и полимиксина М сульфат особенно плохо проходят в серозные полости.
В суставные полости хорошо проникают пенициллин и его по-лусинтетические препараты, левомицетин и его производные, тетрациклины, эритромицин, ристомицина сульфат, метронидазол и др. Поэтому при артрите такие препараты можно вводить парентерально или через рот, а не непосредственно в полость пораженного сустава (возможно местное раздражающее действие более концентрированных растворов).
В костную ткань и костный мозг особенно легко и в значительных концентрациях проникают тетрациклины, линкомицина гидрохлорид, фузидин-натрий, рифампицин (бенемицин), диоксидин, нитроксолии, цефалоспорины, бисептол, метронидазол, ристомицина сульфат, несколько хуже проникают препараты пенициллина и эритромицина.
В очаги воспаления ХТП проникают значительно лучше в ранней стадии воспалительного процесса. После образования перифокального инфильтрата они нередко оказываются малоэффективными, тем более что гной снижает активность многих ХТП. В очаги некроза их проходимость ослаблена. В гнойные очаги ХТП вводят после удаления гноя и промывания полости очага, тогда в них могут создаваться очень высокие концентрации препаратов.
В предстательную железу легко проникают бензилпенициллин, макролиды, метациклина гидрохлорид (вибрамицин) и другие тетрациклины, производные нитрофурана, рифампицин (бенемицин), бактрим (бисептол), метронидазол и цефалоспорины. Несколько слабее проходят нитроксолин (5-НОК), фузидин-натрий, грамурин, препараты группы пенициллина.
Из разнообразных способов введения ХТП следует отдавать предпочтение менее травматичным и обеспечивающим содержание препарата в достаточной концентрации в очаге инфекции. Поэтому при возможности следует предпочитать введение препарата внутрь через рот или прямую кишку, но не парентерально. Эти методы наиболее удобны и для лечения больных амбулаторно или на дому, особенно для лечения детей.
Парентеральные методы введения ХТП применяют при затруднении глотания, упорной рвоте, бессознательном состоянии больного и особенно при тяжелом течении инфекционных заболеваний, когда необходимо как можно быстрее создать в организме высокие концентрации препаратов.
Однако введение некоторых химиопрепаратов и внутрь обеспечивает быстрое (через 1—2 ч) создание в крови и внутренних органах концентраций, достаточных для лечебного эффекта. К таким препарата относятся оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль, ампициллин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, рифампицин, фузидин-натрий, сульфатон (бисептол), производные нитрофурана, нитроксолин и др. Иногда достаточно первый раз (или первый день) вводить необходимый ХТП парентерально, а затем продолжать лечение введением его внутрь. Большинство химиотерапевтических препаратов, вводимых через рот, принимают за 30—60 минут до или через час и более (что лучше) после еды, что усиливает лечебное действие. Это связано не только с чувствительностью ряда препаратов к кислоте желудочного сока и пищеварительным ферментам, но и с возможностью нежелательного взаимодействия с пищей. Тетрациклины, например, легко соединяются с кальцием, содержащимся в молоке и других пищевых продуктах. Только при необходимости уменьшения диспепсических реакций, в частности при введении производных нитрофурана, олеандомицина фосфата, налидиксовой кислоты (невиграмона), нитроксолина, энтеросептола, их принимают сразу после еды, а если натощак, то запивают значительным количеством жидкости.
При кишечных инфекциях (за исключением случаев, сопровождающихся упорной рвотой) предпочтительно назначение ХТП через рот. При этом обычно эффективны парные сочетания препаратов, например фуразолидона с энтеросептолом или фуразолидона с полимиксина М сульфатом. Они особенно рекомендуются при частых в настоящее время случаях устойчивости возбудителей дизентерии и других кишечных инфекций к ранее широко применявшимся для лечения антибиотикам: левомицетину, тетрациклинам, стрептомицину. Значительно меньшую эффективность при этих заболеваниях имеют слабо всасывающиеся в кишках неомицина сульфат, мономицин и полимиксина М сульфат. При кишечных инфекциях допустимо назначение сочетаний хорошо (например, фуразолидон) и слабо всасывающихся (например, энтеросептол) веществ, что обеспечивает действие на возбудителей, находящихся в просвете кишок, на поверхности и в глубине слизистой оболочки, а также в регионарных лимфатических узлах.
При инфекционном поражении легких и бронхов желательны аэрозольный, внутритрахеальный или внутрибронхиальный и внутриплевральный способы введения, которые нередко комбинируют. Вещества, вводимые в легкое, обычно обнаруживаются в нем и в крови более длительное время, чем при внутримышечном введении.
При поражениях кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек предпочтительно местное применение ХТП (иногда в сочетании с одним из общих способов введения) в виде мазей, присыпок, растворов и других лекарственных форм. Внутриартериальное введение часто применяют при поражении костей и конечностей.
У детей младшего возраста, а также лиц пожилого возраста и ослабленных больных при наличии дистрофических явлений, заболеваний печени или застойных явлений в ней, а также при заболеваниях верхних отделов пищевого канала рационально применение препаратов, хорошо всасывающихся в прямой кишке (левомицетин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, производные нитрофурана, сульфаниламидные препараты, тетрациклина гидрохлорид, рифампицин, метициллин, метронидазол и др.). При введении через прямую кишку препараты минуют печень, так как поступают прямо в нижнюю полую вену. Это имеет большое практическое значение, поскольку многие из них в печени разрушаются или быстро выводятся с желчью. Введение через прямую кишку обеспечивает создание даже более высоких концентраций в крови, чем введение через рот. Метод успешно применяется и при заболеваниях печени (например, при назначении фуразолидона).
Для ректального применения используют микроклизмы или ректальные (суппозитории), вводя ХТП в обычных дозах или в полтора раза больше. Метод рекомендуется также для предупреждения и устранения тошноты и рвоты, нередко вызываемых при приёме внутрь многих ХТП из числа хорошо всасывающихся слизистой оболочкой прямой кишки (в первую очередь фуразолидон и другие производные нитрофурана, тетрациклины, эритромицин). Одновременно устраняются неудобства, вызываемые горьким н m неприятным вкусом некоторых препаратов, что особенно важно при лечении детей.
Многие ХТП выделяются из крови с желчью, а затем могут повторно всасываться в кишках, что обеспечивает более длительное время их пребывания в необходимых концентрациях в организме больного (макролиды, линкомицина гидрохлорид, рифампицин — бенемицин, производные нитрофурана, тетрациклины, особенно вибрамицин, фузидин-натрий, а также сульфатон (бисептол), ристомицина сульфат и другие, которые, хотя и несколько слабее, выделяются с желчью, но образуют в ней терапевтические концентрации). С. М. Навашин и И. П. Фомина указывают, что олеандомицмна фосфат обнаруживается в желчи в концентрациях в 10 раз больших, чем при приеме равной дозы эритромицина фосфата — антибиотика этой же группы.
Продукты разложения некоторых ХТП (левомицетин, линкомицина гидрохлорид, рифампицин, сульфаниламиды и др.) также в больших количествах выделяются с желчью, поэтому эти препараты следует назначать с осторожностью при заболеваниях печени.
Рекомендуемое иногда применение отдельных ХТП (например, новоиманина) при помощи ионофореза не обеспечивает создания в очаге инфекции (например, в легких) терапевтических концентраций.
При септических процессах ХТП следует вводить чаще, чем при воспалении отдельных внутренних органов. Это связано с более быстрым их выделением из крови, чем из органов.
Местное применение ХТП чаще, чем парентеральное введение или прием внутрь, вызывает аллергизацию больных. Это особенно относится к препаратам, которые обладают более выраженными аллергизирующими свойствами (пенициллины, стрептомицин и др.).
Поскольку местное применение ХТП не всегда обеспечивает достаточные их концентрации в очаге, его нередко комбинируют с введением парентерально или внутрь.
