Не все случаи стафилококковых инфекций (стафилококковой болезни) связаны с дисбактериозом, но и те, которые имеют экзогенное происхождение или являются внутрибольничной инфекцией, также часто рассматриваются как одно из последствий химиотерапии. Поэтому вполне оправдано рассматривать и эти случаи совместно со стафилококковыми суперинфекциями.
Возбудителями заболевания, особенно в более тяжелых случаях, являются культуры, устойчивые ко многим, в первую очередь давно применяемым, антибиотикам и сульфаниламидам. Однако возникновению стафилококковой инфекции в большинстве случаев способствуют дополнительные факторы, способствующие ослаблению организма, в частности нарушение экологического равновесия в организме (А. Ф. Билибин, 1971).
Высокая биологическая пластичность стафилококка объясняет легкость развития лекарственной устойчивости его (Г. Н. Чистович, 1969). Развитие у стафилококка устойчивости обычно сопровождается сохранением его вирулентности. Поэтому сапрофитизация стафилококка при развитии лекарственной устойчивости его обычно не происходит.
Стафилококковые инфекции за последние годы все более и более распространяются, нередко протекая более тяжело, чем 20—25 лет назад. В США, например, за последние годы стафилококковая болезнь заняла третье место (после туберкулеза и кишечных инфекций) среди инфекционных заболеваний бактериальной этиологии. Во всех развитых странах отмечается учащение тяжелых послеоперационных и внутрибольничных осложнений, а также заболеваний новорожденных, вызываемых патогенным стафилококком.
Основная причина — повсеместное распространение лекарственноустойчивого стафилококка, что связано с широким применением ХТП, к которым он становится устойчивым быстрее других возбудителей. Патогенный стафилококк характеризуется особой легкостью привыкания к различным отрицательным воздействиям внешней среды, поэтому широко распространен и легко в ней выживает. В последние десятилетия отмечено появление нового важного фактора, способствующего распространению стафилококковой инфекции: развитие лекарственной устойчивости стафилококка. Экзогенная инфекция также обычно вызывается устойчивым стафилококком.
Стафилококк, приобретший устойчивость к различным ХТП, представляет особую эпидемиологическую опасность, поскольку, как правило, сохраняет вирулентность и токсигенность. У таких его штаммов, обычно «больничных», нередко отмечается даже повышение вирулентности в результате повторного пассирования через организм ослабленных людей (Г. Н. Чистович и др.). В связи с этим стафилококковые инфекции в настоящее время часто протекают как супер- инфекции у больных, находящихся в стационарах, Регистрируется также повышение летальности при этом заболевании.
После открытия пенициллина практически все штаммы стафилококка характеризовались высокой к нему чувствительностью. Однако очень скоро стал обнаруживаться пенициллиноустойчивый стафилокок, затем появилась устойчивость к стрептомицину, тетрациклинам, левомицетину и др.
З. В. Ермольева (1968) указывает, что в 1943 г. пенициллиноустойчивый стафилококк выделялся в 12% случаев, в 1946 г.— в 21,5 %, а в 1949 г.— уже в 75 % случаев. Среди госпитализируемых больных в 1945 г. наблюдалось менее 10 % носителей стафилококка, а в 1965 г.— уже 65 %. Многие авторы отмечают, что выделявшийся до 1940 г. патогенный стафилококк был чувствителен к пенициллину, но уже в 1950 г. не менее 50 % его штаммов были устойчивыми. В последующие годы количество таких штаммов возросло до 70 — 80 % и более. В. И. Штуцер (1970) наблюдала в одной из больниц, как количество левомицетиноустойчивых штаммов стафилококка за Фри года возросло с 15 % до 64 %.
Частота стафилококковой пневмонии у детей раннего возраста в настоящее время достигает, по наблюдениям ряда авторов, 90 % случаев бактериальной пневмонии. Стафилококк вызывает более 50 % случаев ангины и послеожоговых осложнений. Потеря трудоспособности при стафилококковых инфекциях находится на втором месте после гриппа. Смертельный исход при стафилококковых инфекциях в настоящее время наблюдается чаще, чем при брюшном тифе, дизентерии и дифтерии, вместе взятых.
В результате распространения антибиотикотерапии вызываемые устойчивым стафилококком инфекции стали наиболее частой супер- инфекцией в хирургических, детских, инфекционных и других стационарах и в родильных домах. С. Г. Хаскин (1968) пишет, что если до открытия антибиотиков от стафилококкового сепсиса погибало до 80 % больных, а после начала их широкого применения в 1942— 1944 гг. всего 28 %, то с появлением значительного количества карственноустойчивых штаммов стафилококка, уже к 1951 г. этот уровень снова поднялся до 54 %, а в 1954 г.— до 80 %.
Неудивительно, что всё увеличивающееся распространение стафилококка и вызываемых им тяжелых, нередко заканчивающихся смертью заболеваний, наряду со значительным увеличением процента его лекарственноустойчивых культур, вызывает серьезную тревогу. Появился термин «стафилококковая чума», отражающий высокую контагиозиость и тяжесть стафилококковых инфекций.
В связи с распространением «стафилококкового госпитализма» Комитет экспертов ВОЗ отметил необходимость организации во всех больницах быстрого определения лекарственной устойчивости в первую очередь стафилококка и указал на необходимость тесного контакта между клиницистами и бактериологами. В литературе в последнее время постоянно подчеркивается, что в связи с широким распространением антибиотикоустойчивых штаммов стафилококка врачам необходима «стафилококковая настороженность», поскольку высокоустойчивые больничные штаммы нередко накапливаются в стационарах и других медицинских учреждениях, приводя к увеличению количества вызываемых ими инфекций. Значения этого нельзя недооценивать, особенно если учесть, что в Российской Федерации ежегодно госпитализируется до 50 миллионов больных (В. П. Петровский), многие из которых находятся под угрозой «заселения» их организма «больничным» стафилококком, представляющим особенно большую опасность, поскольку при высокой устойчивости ко многим антибиотикам часто характеризуется высокой вирулентностью.
Вызываемые этим стафилококком заболевания нередко возникают как одно из частных и тяжелых последствий антибиотико- и химиотерапии (А. Б. Черномордик и др., 1977), что связано с недостаточно рациональным применением ХТП.
Г. Н. Чистович (1969) отмечает, что возникновение стафилококковой инфекции возможно только при внедрении значительного количества возбудителя, а также при наличии различных ослабляющих сопротивляемость организма факторов. Поэтому угнетение ХТП нормальной микрофлоры организма, нередко способствующее массивному размножению и накоплению стафилококка, имеет важное значение в развитии этой инфекции.
«Больничный» («госпитальный») стафилококк обычно характеризуется устойчивостью не к одному препарату, а множественной лекарственной устойчивостью. Его размножение в организме человека, особенно у детей, часто вызывает заболевания эндогенного характера, являясь довольно частым следствием дисбактериоза.
В других случаях стафилококковые инфекции возникают экзогенно, нередко имея внутрибольничный характер или осложняя другие, в частности вирусные, заболевания, особенно грипп (многие случаи постгриппозной пневмонии). Комитет экспертов ВОЗ отмечает особенно серьезную опасность постгриппозной пневмонии.
В проблеме стафилококковых инфекций основное — широкое распространение внутрибольничных форм. Экзогенные инфекции объясняются значительным распространением во многих больницах устойчивого стафилококка, переходящего как от больного к больному, так и к больному от медицинского персонала (отмечаются частые случаи здорового стафилококкового бактерионосительства, особенно у медицинских сестер). В. А. Проскуров (1974) наблюдал среди медицинских сестер 52,4 % носителей, среди санитарок-— 36,3 %, врачей — 11,3 %. Больничный персонал в свою очередь лёгко заражается стафилококком при профессиональном контакте с больными и затем длительное время выделяет их во внешнюю среду, особенно при кашле, чихании и разговоре. Количество здоровых носителей среди, персонала в больницах в настоящее время весьма велико и нередко является причиной (хотя и не единственной) возникновения вспышек стафилококковых инфекций в родильных домах и больничных палатах.
Особую эпидемиологическую опасность представляют больные со стафилококковой инфекцией. Известные наблюдения, что уже на следующий день после поступления такого больного в больничную палату все его постельные принадлежности инфицированы стафилококком, а среди остальных больных начали возникать стафилококковые заболевания. Поэтому, чем дольше находятся больные в стационаре, тем чаще среди, них наблюдаются носительство стафилококка и стафилококковые инфекции. Отмечено, что после пребывания больных в хирургической клинике стафилококк обнаруживался у них вдвое чаще, чем при поступлении. У больных, поступающих в стационары, наблюдается закономерная замена антибиотикочувствительных стафилококков на антибиотикоустойчивые.
Эпидемиология стафилококковой болезни характеризуется тесной связью с больницами, в которых широко применяется химиотерапия, Вызываемые лекарственноустойчивым стафилококком инфекции особенно часто наблюдаются среди не амбулаторных больных, а в стационарах.
Распространение стафилококковой инфекции по больничной палате и даже по всей больнице происходит преимущественно аэрогенным путем ввиду легкости инфицирования воздуха стафилококком, устойчивым к высушиванию. Лекарственноустойчивый стафилококк часто определяют в больничной пыли, на грязном и чистом белье, медицинских инструментах и перевязочном материале в перевязочных и даже в операционных. Проникновение инфекции возможно через поврежденную кожу, а у новорожденных — и через пупок. Заражение может наблюдаться при непосредственном контакте с инфицированными предметами, через руки и халаты медицинского персонала, при пользовании недостаточно простерилизованными медицинскими инструментам и перевязочные материалами и т. д. Весьма опасны сухая уборка, больничных палат и других помещений, скученность больных в палатах и особенно нарушения правил асептики и антисептики, когда в борьбе с инфекцией необоснованно полагаются только на «чудодейственные» антибиотики. Определенное практическое значение представляют и широко применяемые в последние годы кортикостероидные гормоны и другие лекарственные средства, снижающие устойчивость организма к инфекциям.
У детей стафилококковая болезнь особенно часто приобретает эпидемическое распространение и характеризуется высокой смертностью, особенно среди новорожденных, более чувствительных к токсинам стафилококка. Заболевание нередко наблюдается в родильных отделениях и родильных домах, где заражение может происходить и через пупок, плохо обработанные соски при кормлении грудью, особенно при наличии мастита и других стафилококковых заболеваний у матери. Наиболее тяжелое течение инфекции отмечается у детей первых 6 месяцев жизни. Дополнительными предрасполагающими факторами при этом являются искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит и другие, способствующие ослаб-лению организма ребенка.
Чем дольше применяется в данной больнице (или её Отделении) тот или иной антибиотик, тем больше здесь обнаруживается (у персонала, у больных, в помещениях) устойчивых к такому препарату штаммов стафилококка. Поэтому инфекции, вызываемые лекарственноустойчивым стафилококком, в настоящее время представляют серьезную проблему.
Лечение больных стафилококковой болезнью препаратами пенициллина или другими давно применяемыми антибиотиками и сульфаниламидами часто остаётся безрезультатным, поскольку такие препараты нередко только усугубляют тяжесть течения инфекции.
Борьба с внутрибольничной инфекцией является одной из самых трудных задач для врача. Ведь значительный процент носителей стафилококка отмечается как среди поступающих больных, так и среди персонала.
Возможность заражения стафилококком особенно велика в первые часы и дни жизни ребенка. Наблюдения в одном родильном отделении показали, что уже через 5 минут после рождения патогенный стафилококк обнаруживался в полости носа у 5 % новорожденных, а через 7 дней — уже у 50 %. По другим наблюдениям, 90 % детей становятся носителями патогенного стафилококка в течение первых 7 дней жизни.
При наличии большого количества носителей стафилококка среди больничного персонала даже в хорошо содержащейся в санитарном отношении больнице возможны вспышки стафилококковой инфекции. Начавшись в отдельной палате, спорадические случаи стафилококковой инфекции легко могут переходить в значительные эпидемические вспышки.
Для борьбы с внутрибольничной стафилококковой инфекцией необходимо применять комплекс санитарно-противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий: выявление и санацию носителей, строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в больнице, изоляцию зараженных стафилококковой инфекцией от остальных больных и др. К профилактике заболевания относятся строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, широкая вакцинация специфическим анатоксином и др.
При вспышках инфекции среди новорожденных часто возникает необходимость закрыть родильное отделение для полной дезинфекции и санитарного ремонта. Одновременно проводят и санацию выявленных носителей, несмотря на недостаточную надежность этого мероприятия (возможность частых рецидивов).
